노인요양시설 급식담당 인력현황과 급식서비스 질과의 관련성 분석
Analysis of the relationship between foodservice staffing and foodservice quality in aged care facilities in Korea: a cross-sectional study
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Abstract
Objectives
This study was performed to investigate the relationship between foodservice staffing and foodservice quality in elderly care facilities.
Methods
Data was obtained from the Korean Long-term Care Institute Database and used to analyze 2,084 aged care facilities operating on-site foodservice. The presence of dietitians and staffing levels for cooking personnel were analyzed by categorizing size according to staffing criteria. Food service quality was assessed using food sanitation management and meal service provision as indicators. Descriptive statistical analysis, chi-square test, Fisher’s exact test, and Cochran-Mantel-Haenszel test were conducted to analyze relationships between staffing level and foodservice quality.
Results
Presence of a dietitian correlated with food sanitation management and meal service provision in groups with 30 or more recipients (P = 0.027, P = 0.049). Elderly care facilities with dietitians had better foodservice quality. After adjusting for size, the presence of dietitians was also found to correlate with food sanitation management (P = 0.024). Staffing levels for cooking personnel were found to correlate with meal service provision only in groups with 38 to 62 recipients. Institutions with larger staffs provided better meal service quality compared to those with basic staffing.
Conclusion
Inclusion of a dietitian and cooking staff size each contribute to enhanced foodservice quality in elderly care facilities, with dietitian inclusion showing a particularly significant association with food sanitation management. These findings suggest the need to revise current staffing and related regulatory standards to optimize deployment of foodservice personnel in elderly care settings. Future studies should focus on developing effective policies for securing qualified foodservice staff and establishing robust quality management systems to enhance overall foodservice quality in long-term care facilities.
INTRODUCTION
우리나라는 최근 노인인구의 비중이 급격히 증가하며 노인장기요양 서비스의 중요성이 점점 커지고 있다. 2024년 기준으로 75세 이상 후기 노인인구가 2024년 기준 약 411만 명(7.9%)이고 2030년 542만 명(10.6%), 2040년 898만 명(17.9%)으로 빠른 속도로 증가할 것으로 예측되고 있다[1]. 후기 노인인구의 증가는 돌봄의 증가로 이어질 수 있다.
정부는 노인 돌봄문제 해결을 위해 2008년부터 노인장기요양보험제도를 시행해오고 있다. 노인장기요양보험제도는 고령 또는 노인성 질병의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 및 가사활동 등을 지원하여, 노후의 건강증진 및 삶의 질을 향상시키는 것을 목적으로 하고 있다[2]. 급속한 인구 고령화를 겪고 있는 우리나라에서 노인장기요양보험제도 내에서 장기요양보험 수급자에게 돌봄서비스를 제공하는 장기요양기관은 노인의 삶의 질 유지와 개선의 역할을 한다는데 있어 중요성이 크다[3].
노인 돌봄에 있어 중요한 역할을 하는 장기요양기관은 「노인복지법」에 따라 시•군•구에 설치 신고 해야하며, 운영 시에는 각 급여유형별로 국가차원의 인력배치기준을 준수해야 한다[4].
장기요양기관의 인력배치기준은 서비스 이용자에게 필요한 적정 서비스를 제공하기 위한 최소한의 법정 기준이라고 할 수 있다. 「노인복지법 시행규칙」 별표 4, 별표 9에 따라 장기요양기관 인력배치기준에 포함된 직종은 시설장, 사무국장, 사회복지사, 의사 또는 계약의사, 간호사 또는 간호조무사, 물리치료사 또는 작업치료사, 요양보호사, 영양사, 조리원 등이 있다. 이 가운데 장기요양급여 이용자의 건강 및 기능상태 유지를 위한 필수서비스의 하나인 식사와 관련된 직종은 영양사와 조리원이다. 영양사는 입소자 30인 이상의 노인요양시설에만 인력배치기준이 있는 반면에 조리원은 식사를 제공하는 모든 장기요양기관에 해당된다고 할 수 있다. 노인요양시설은 입소자 규모에 따라 30인 이상의 경우, 영양사는 1회 급식인원 50인 이상이면 1명을 의무배치 해야 하고, 조리원은 입소자 25인당 1인을 의무배치 해야한다. 현원 규모 10인 이상–30인 미만 노인요양시설의 경우, 영양사 배치에 대한 기준은 없고 조리원은 1명 의무배치로 되어 있다[5]. 법정 인력배치기준을 준수하지 못한 장기요양기관에 대해서는 급여비용을 감산하는 감산제도, 법정 인력배치기준을 초과하여 조리원을 배치하는 노인요양시설에 대해서는 장기요양급여비용 가산제도가 있다[6]. 한편, 영양사 및 조리원이 소속되어 있는 업체에 급식을 위탁하는 경우 영양사 및 조리원을 두지 않을 수 있다는 예외조항도 있다(Table 1) [5].
Standards for staffing related to foodservice at elderly care facilities
노인요양시설에서 적정 돌봄 인력의 수는 감염, 낙상, 병원 입원율, 삶의 질 등 입소자의 건강결과와 종사자의 소진, 건강상태, 그리고 이직률과도 유의한 관련성이 있다고 보고되고 있다[7-9]. 하지만 이러한 연구결과는 주로 간호인력을 대상으로 하여 이루어진 것이다. 국외의 노인요양시설과 관련한 연구에서 낮은 요양보호사, 간호사, 건강관리 인력 등 종사자 배치수준이 입소자의 영양불량과 상관성이 있고[10], 급식 관련 종사자 배치수준이 영양관련 서비스 품질에 영향을 끼친다는 연구가 보고된 바 있다[11]. 국내에서도 영양사 배치여부는 노인요양시설의 영양불량상태와 영양관리 실태에 유의한 차이가 존재한다는 결과가 있다[12, 13]. 하지만 영양사 인력 배치여부가 급식서비스의 품질과 어떠한 관련성이 있는지에 대한 연구는 드물다.
또한 조리인력의 배치여부 및 배치수준이 급식서비스의 품질에 어떠한 영향을 끼치는가에 대해 살펴본 연구는 많지 않으며, 수행된 연구는 학교급식을 대상으로 한 연구가 주를 이루고 있다. 학교급식에 대한 연구 결과로 급식의 질적 향상을 위해 급식시설, 식재료 선택의 중요도뿐만 아니라 조리인력의 역할도 매우 중요하다고 강조하였다[14-16]. 경로식당 급식서비스 실태분석에서는 급식의 체계적이고 효율적인 관리를 위해 급식 관련 전문인력의 필요성을 이야기하였다[17]. 급식서비스 품질에 있어 조리인력 배치는 중요한 관계이나, 노인요양시설 조리인력 배치수준과 급식서비스 품질과의 관련성을 국내에서 살펴본 바 없다.
노인요양시설에서 운영되는 급식은 입소자의 영양상태 그리고 건강 및 기능상태에 주요한 영향을 끼치는 것으로 알려져 있다[18-20]. 노인요양시설의 급식관리를 담당하는 영양사, 조리업무를 담당하는 조리원의 배치여부 및 배치수준이 급식서비스의 질에 어떠한 영향을 끼치는지를 살펴보는 것은 급식관리 정책개발의 핵심적인 기초자료가 될 수 있다.
본 연구의 목적은 급식 관련 종사자인 영양사 배치여부와 조리원 배치수준이 노인요양시설의 급식서비스 질과 어떠한 관련성이 있는지 탐색하여 노인장기요양보험 급식관리 정책개발의 기초자료를 제공하는 것이다.
METHODS
Ethics statement
The informed written consent was obtained from each participant. The study protocol was approved by the Institutional Review Board of Health Insurance Research Institute (approval number:연-2023-HR-03-001).
1. 연구설계
본 연구는 2022년 노인요양시설 급식서비스 및 인력현황 자료를 분석한 단면연구로 Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) 보고 지침을 참고하여 기술하였다(https://www.strobe-statement.org/).
2. 연구대상
다음의 3가지 조건을 만족하는 노인요양시설을 연구대상으로 하였다. 첫째, 2022년 12월 기준으로 휴•폐업이 아닌 운영상태 중인 노인요양시설이면서 요양급여비용에 대한 청구 및 지급이 완료된 기관(2023년 8월까지 비용이 지급 완료된 기관)을 대상으로 하였다. 둘째, 급식을 직영 방식으로 운영하는 기관으로 조리원이 배치된 기관을 대상으로 하였다. 직영급식기관은 급식위탁현황 Database를 기준으로 급식위탁 계약을 체결하지 않은 기관으로 정의하였다. 셋째, 노인요양시설의 급식서비스 관련 질을 확인하기 위한 목적으로 2021년 장기요양기관 시설급여 정기평가를 통해 평가등급을 받은 기관을 대상으로 하였다. 장기요양기관의 정기평가는 「장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시」 2015.1.30. 개정에 따라 2015년부터 3년을 주기로 시행된다. 본 분석에서는 노인요양시설을 대상으로 한 최근의 정기평가자료(대상연도: 2021년, 평가수행연도: 2022년)를 활용하였다.
3가지 조건을 모두 만족하여 연구대상으로 선정된 노인요양시설은 총 2,084개소였다.
3. 분석자료
분석을 위해 국민건강보험공단의 장기요양 DB를 활용하였다. 2022년 12월 기준의 장기요양기관 현황자료, 급식위탁 현황자료, 종사자 현황자료와 2021년 기준의 장기요양기관 정기평가 자료를 활용하였다.
노인요양시설에서 급식 담당 인력현황과 서비스 질과의 관련성을 확인하기 위해 분석변수로 노인요양시설의 일반적인 특성(설립주체, 도시유형, 규모), 장기요양 서비스 질 평가, 인력현황(영양사 및 조리원 배치여부, 조리원 배치수준)을 구성하였다.
노인요양시설의 일반적 특성 변수로 설립주체는 ‘지방자치단체’, ‘법인’, ‘개인(기타 포함)’으로 구분하며, 도시유형은 ‘대도시’, ‘중소도시’, ‘농어촌’으로 구분하였다. 규모는 2가지 방법으로 정의하였는데, 첫 번째 방법은 현원 기준 규모를 고려한 방법으로 30인 미만, 30인 이상–50인 미만, 50인 이상–70인 미만, 70인 이상–100인 미만, 100인 이상 5개 범주로 구분하였고, 두 번째 방법은 조리원 배치 기준에 따른 의무배치 인원수를 고려한 방법으로 1인에서부터 6인 이상 배치까지 6개 범주로 구분하였다. 장기요양 급식서비스 질지표는 정기평가 지표 중 급식관련 지표인 ‘식품위생관리’, ‘식사제공’ 2개 지표로 구성하고, 지표 내 등급은 우수, 양호, 보통, 미흡 4개 등급으로 구분하였다. 평가지표 식품위생관리와 식사제공의 세부 평가기준은 Table 2와 같다[21].
Foodservice quality indicators in elderly care facilities
급식담당 인력현황은 영양사와 조리원을 대상으로 배치여부 및 배치수준을 조작적 정의하여 분석하였다. 2022년 12월 근무시간을 기준으로 배치여부 및 배치수준을 기본배치, 및 추가배치로 정의하였다. 의무배치 인원수는 30인 미만에서는 조리원 1인 배치, 30인 이상에서는 입소자 25인당 조리원 1인을 적용하였다. 실 근무 조리원 수는 근무시간 총량(full time equivalent, FTE)을 활용하였으며, 기관 소속 전체 조리원의 월 기준 FTE를 월 기준 근무시간(일 × 8시간)으로 나누어 산출하였다[22]. 추가배치는 시설 내 배치된 조리원 수가 의무배치 조리원 수에 비해 0.5인 이상인 경우로 정의하고, 0.5인 미만인 경우에는 기본배치로 정의하였다.
4. 통계분석
통계분석은 SAS Enterprise Guide 7.1 (SAS Institute) 프로그램을 사용하였고, 분석결과의 통계적 유의수준은 P < 0.05를 기준으로 하였다.
분석방법으로는 첫째, 연구대상기관의 일반적 특성을 파악하기 위해 기술통계분석을 수행하여 빈도 및 백분율을 확인하였다. 둘째, 연구대상기관의 인력배치 현황과 급식서비스 질의 관련성을 파악하기 위해 카이제곱검정(chi-square test) 및 피셔정확검정(Fisher’s exact test)을 수행하였다. 셋째, 기관의 규모를 보정한 후, 급식담당 인력배치에 따른 급식서비스 질 차이를 살펴보기 위해 코크란-멘텔-헨젤 검정(Cochran-Mantel-Haenszel test)을 수행하였다.
RESULTS
1. 연구대상기관의 일반적 특성과 급식담당 인력배치 현황
연구대상인 노인요양시설 2,084개소를 대상으로, 기관 특성, 급식 관련 서비스 질과 급식담당 인력배치 현황을 살펴본 결과는 Table 3과 같다.
Institutional characteristics, foodservice quality, and staffing in elderly care facilities
전체 기관 중 개인 설립 기관이 52.4%, 법인 설립이 43.4%였으며, 기관이 소재한 도시의 유형은 농어촌 46.1%, 중소도시 29.2%, 대도시 24.8% 순이었다. 현원 기준의 규모로 나누어 보면 30인 미만 규모의 기관이 46.3%로 가장 많았으며, 30인 이상–50인 미만 규모가 21.8%, 50인 이상–70인 미만 규모가 14.1%으로, 기관의 80% 이상이 70인 미만의 규모였다. 조리원 배치 기준에 따른 규모로 나누어 보면 38인 미만 규모가 54.9%로 가장 많았다. 기관평가 등급은 B등급 31.4%, A등급 23.9%, C등급 21.3%, D등급 12.1%, E등급 11.2%였다. 급식서비스 평가지표 ‘식품위생관리’에서 우수 등급은 92.7%로 대부분의 기관이 우수였으며, ‘식사제공’에서는 우수는 88.6%, 양호는 7.5%였다.
연구대상인 2,084개소 중 853개소(40.9%)에 영양사가 배치되어 있었다. 영양사가 배치된 그룹에서 법인 설립의 비율은 65.7%로 높았으며, 기관 규모측면에서 소규모 기관에서 영양사 배치 비율이 높지 않았다. 기관평가등급은 영양사가 배치된 기관에서 A, B 등급의 비율이 높았으며, 식품위생관리와 식사제공 서비스 질 지표에서도 우수 등급 비율이 높게 나타났다.
조리원 배치수준을 기본배치와 추가배치 그룹으로 구분하여 본 결과, 기본배치는 984개소(47.2%)였으며, 추가배치는 1,100개소(52.8%)였다. 조리원을 추가배치한 그룹에서 법인 설립의 비율이 51.7%로 높았으며, 30인 미만의 소규모 기관의 비율이 30.7%로 높았다. 식품위생관리와 식사제공 서비스 질 지표에서 우수 및 양호의 등급이 90% 이상으로 높은 비율을 보였다.
2. 규모별 급식담당 인력배치 현황과 급식서비스 질과의 관련성
장기요양기관은 기관 규모에 따라 영양사 배치 의무와 조리원의 의무배치 인원수가 달라진다. 따라서 기관의 규모를 고려하여 급식담당 인력배치 현황(영양사 배치여부, 조리원 배치수준)과 급식서비스 질과의 관련성을 살펴보았다.
1) 영양사 배치여부와 급식서비스 질
영양사 배치여부와 급식서비스 질 관련성 분석결과는 Table 4와 같다. 식품위생관리 평가에 대한 기관 평가등급은 우수, 미흡 등급으로만 구성되어 있었다. 30인 미만 규모에서 우수의 비율은 영양사 배치 기관이 94.7%, 영양사 미배치 기관이 91.1%로 영양사 배치기관에서 우수 비율이 더 높았으나 통계적으로 유의한 관련성은 없었다(P = 0.319). 30인 이상 규모 대상에서 우수의 비율은 영양사 배치 기관이 94.8%, 영양사 미배치 기관이 91.2%로 영양사 배치여부와 식품위생관리 서비스 질과의 관련성이 통계적으로 유의하다는 것을 확인하였다(P = 0.027).
Correlations between dietitian staffing status, facility size, and foodservice quality
식사제공 평가지표에서 30인 이상 규모의 우수 비율은 영양사 배치 기관이 92.4%, 영양사 미배치 기관이 89.8%로, 영양사가 배치된 기관에서 식사제공 서비스 질이 통계적으로 유의하게 높았다(P = 0.049).
2) 조리원 배치수준과 급식서비스 질
조리원 배치수준과 급식서비스 질 관련성 분석결과는 Table 5와 같다. 식품위생관리 평가지표를 각 규모별로 보면 38인 미만, 38인 이상–63인 미만, 88인 이상–113인 미만 기관에서 조리원을 추가배치한 기관에서 우수 비율이 높았으나, 통계적으로 유의한 차이는 아니었다.
Correlation between staffing levels for cooking personnel, facility size, and foodservice quality
식사제공 평가지표는 38인 이상–63인 미만 규모에서 조리원 추가배치 기관의 우수, 양호 비율은 각각 89.7%, 9.6%이고, 조리원 기본배치 기관의 우수, 양호 비율은 90.2%, 6.0%로 나타나 조리원 배치수준과 식사제공 서비스 질의 관련성이 확인되었다(P = 0.026). 식사제공 등급 중 우수와 양호의 비율을 고려할 때 조리원 추가배치 기관이 기본배치한 기관에 비해 식사제공 서비스 질이 더 양호한 것으로 나타났다.
3. 기관의 규모 보정 후 급식담당 인력배치 현황과 급식서비스 질과의 관련성
코크란-멘텔-헨젤 검정(Cochran-Mantel-Haenszel test) 검정을 통해 기관의 규모를 보정한 후, 급식담당 인력배치와 급식서비스 질과의 관련성을 분석하였다.
1) 영양사 배치여부와 급식서비스 질
현원 기준 기관의 규모를 보정한 후, 영양사 배치여부와 급식서비스 질과의 관련성을 분석한 결과는 Table 6과 같다. 식품위생관리 평가항목에서 영양사 배치에 따라 평가 등급이 차이가 있으며, 영양사가 배치된 기관은 식품위생관리 평가에서 더 높은 등급을 받았다는 것을 확인하였다(P = 0.024). 다만 식사제공 평가지표는 영양사 배치여부와 관련성이 유의하지 않았다.
Correlation between dietitian staffing and foodservice quality, adjusted for size based on current recipients
2) 조리원 배치수준과 급식서비스 질
조리원 의무배치 인원수를 구분하는 기관의 규모를 보정한 후, 조리원 배치수준과 급식서비스 질과의 관련성을 분석한 결과는 Table 7과 같다. 기관의 규모를 보정하기 전의 경우 조리원 기본배치, 추가배치수준에 따라 식품위생관리와 식사제공 급식서비스 질이 유의한 차이를 보였으나, 기관의 규모를 보정한 후 식품위생관리와 식사제공 평가지표 모두에서 차이가 통계적으로 유의하지 않음을 확인하였다.
Correlation between staffing levels for cooking personnel and foodservice quality, adjusted for size based on staffing criteria for cook
DISCUSSION
본 연구는 급식을 직접 운영하는 노인요양시설을 대상으로 급식담당 인력배치와 급식서비스 질과의 관련성을 분석하여, 노인장기요양보험 급식관리 정책 개발의 기초자료를 마련하기 위한 목적으로 수행되었다. 주요결과를 중심으로 급식서비스 질 개선과 관련된 시사점을 정리하면 다음과 같다.
첫째, 급식관리 전문인력인 영양사에 의한 관리체계를 마련하여야 한다는 것이다. 영양사 배치여부와 급식서비스 질과의 관련성을 확인하기 위한 방법으로 2가지 방법을 적용하였다. 영양사 배치 의무가 있는 규모와 배치 의무가 없는 규모를 구분하여 규모별로 관련성을 분석하는 방법과 규모를 보정한 후 관련성을 분석하는 방법이었다. 첫 번째 방법으로 입소자 현원을 30인 미만과 30인 이상으로 구분하여 영양사 배치여부에 따른 식품위생관리와 식사제공 서비스 질과의 차이를 본 결과, 30인 이상 규모에서 영양사가 배치된 기관의 식품위생관리, 식사제공 서비스 질 등급이 유의하게 높음을 확인하였다. 두 번째 방법으로 규모를 보정하여 영양사 배치여부와 서비스 질과의 관련성을 본 결과, 30인 이상 규모에서 영양사가 배치된 기관의 식품위생관리 평가등급이 더 높았다.
노인요양시설에서 급식 및 영양 관리는 노인의 건강 상태와 밀접한 관련이 있으며, 질병을 예방하는데 중요한 역할을 하기에[13], 급식서비스의 질 담보가 중요하다고 할 수 있다. 노인의 건강에 직접적인 영향을 미치는 급식에 있어, 영양사 역할의 중요성은 다수의 연구에서 확인이 가능하며, 특히 급식 위생관리, 식사의 양과 질 향상에 있어 관련이 있다고 알려져 있다[12, 23-25].
재가노인기관을 대상으로 영양사 유무에 따른 급식서비스 위생관리 수행도를 비교한 결과를 보면, 영양사가 있는 기관에서 위생교육 실시 비율이 더 높았다[23]. 영양사가 있는 기관에서 수시로 교육을 수행하는 비율이 50%였으나, 영양사 없는 기관에서는 31.4%의 비율을 보여 위생교육 수행 비율이 낮았으며, 거의 수행하지 못 한다는 비율에 있어 영양사가 있는 기관은 0%인 반면, 영양사가 없는 기관은 38.1%로 영양사 배치 유무에 따른 위생관리 교육 수행비율에 큰 차이를 보였다. Seo와 Park [24]의 연구에 따르면 노인거주복지시설을 대상으로 노인의 영양섭취상태의 차이를 영양사 유무로 비교한 결과, 영양사가 있는 시설에서 식사만족도뿐 아니라, 음식섭취빈도와 영양소섭취상태가 더 양호함을 확인하였다. 또한 노인요양시설에서 영양사 배치에 따른 영양관리를 비교한 결과, 영양사가 배치된 기관에서 질병상태, 저작능력, 연하능력, 체중, 알레르기, 식사력, 약물복용에 대해 모니터링 수행 비율이 높았으며, 식품 및 영양소 제공, 타학문 분야 협력과 같은 영양중재에 있어서도 수행 비율이 높게 나타났다[13].
본 연구 결과에서도 30인 이상의 노인요양시설의 경우 영양사가 배치된 기관에서 그렇지 않은 기관에 비해 급식위생관리, 식사제공 서비스 질 등급이 높음을 알 수 있었다. 이처럼 급식서비스에 있어 영양사 배치여부는 영양전문가로서 체계적인 영양관리, 양질의 식사 제공, 위생관리에 영향을 미치며, 노인의 건강 상태와 밀접한 관련이 있다고 할 수 있다. 따라서 노인장기요양급여를 이용하는 입소자 모두가 양질의 급식서비스를 제공 받을 수 있도록 영양사 배치기준 강화가 필요하다. 현재의 인력배치 기준에서는 30인 이상의 노인요양시설만을 대상으로 1회 급식인원이 50인 이상인 경우에 한정하여 영양사 1인을 의무배치하도록 하고 있어, 30인 미만의 소규모 기관에서는 영양사 배치가 의무가 아니다. 본 연구 결과를 보면, 입소자 30인 미만 기관 전체 965개소 중 영양사가 배치된 기관은 19개소로 2.0%에 불과하다. 기관의 규모와 상관없이 모든 입소자가 양질의 급식서비스를 제공받을 수 있도록 30인 미만의 소규모 기관에서도 영양사를 고용할 수 있는 기전을 마련할 필요가 있다. 영양사 배치 의무가 없는 소규모 기관에서 영양사를 배치하는 경우에 인건비의 일부를 보상하는 인력배치 가산 적용 또는 영양사 공동 채용을 고려해 볼 수 있을 것이다. 또한, 전국 지방자치단체별로 1개소씩 설치•운영을 목표로 하고 있는 ‘사회복지급식관리지원센터’에 등록하여, 소속 영양사로부터 급식과 관련된 영양, 위생•안전관리 컨설팅을 지원받는 방법도 있을 수 있다[26].
다만 영양사 배치여부와 식품위생관리에서의 급식서비스 질 관련성 분석결과에서 영양사 배치 기관의 우수 비율이 94.8%였고, 미배치 기관의 우수 비율이 91.2%로 해당 차이가 유의미했으나, 영양사 미배치기관에서도 우수 비율이 90%를 넘는 수준으로 노인요양시설 기관 전반적으로 식품위생관리 수행이 양호함을 확인할 수 있었다. 노인요양시설의 규모를 보정한 후, 영양사 배치여부와 입소자의 기능상태에 따른 식사제공에 대한 평가등급과는 유의한 관계가 없었다. 이는 식사제공 평가지표가 영양사 배치여부와 함께 입소자의 씹는 기능 및 소화기능 평가, 침대 외 장소에서 식사할 수 있도록 지원, 입소자 스스로 식사할 수 있도록 지원 등 서비스 제공 인력의 배치여부나 수준에 영향을 받기 때문으로 여겨진다. 더불어 30인 미만의 노인요양시설의 경우는 영양사 배치여부와 급식서비스 2개 지표와 유의한 관련성이 없는 것은 30인 미만 소규모 노인요양시설은 영양사 의무배치 기관이 아니라 영양사 배치비율 그 자체가 현저히 낮기 때문으로 여겨진다.
둘째, 노인요양시설 입소자의 기능상태에 적합한 식사를 제공하기 위해서는 조리원의 수를 추가할 필요가 있다. 식사제공과 관련된 급식서비스 질은 특정 구간이기는 하지만 조리원 배치수준과 관련이 있음을 확인하였다. 조리원 배치 기준에 따른 규모로 구분하여 보았을 때, 38인 이상–63인 미만의 규모에서 조리원을 추가배치한 기관이 기본배치한 기관에 비해 식사제공 서비스 질 등급이 더 높았다. 다만 다른 규모 및 규모를 보정한 경우에는 조리원 배치수준과 급식서비스 질과의 관련성은 확인되지 않았지만, 6개 규모 구간 중 5개 규모에서 조리원을 추가배치한 기관의 우수 및 양호 비율이 높거나 같음이 확인되었다.
현재 노인요양시설의 조리원 배치수준과 급식서비스 질과의 관련성을 분석한 연구는 전무한 상황으로, 특정 규모(38인 이상–63인 미만)구간이긴 하나 조리원 배치수준이 급식서비스 질과 관련이 있음을 확인하였다는데 의의가 있다. 조리원이 아닌 다른 직종의 종사자를 대상으로 한 연구이나, 기관 종사자 배치수준이 거주 노인의 영양상태와 영양관련 서비스 품질에 영향을 미친다는 연구결과가 있다. Hong Kong 노인요양시설에서 간호 및 요양보호 관련 종사자 배치수준이 노인요양시설 입소자의 저체중과 관련이 있다고 확인되었고[10], 미국 노인요양시설을 대상으로 한 연구에서 영양사와 급식서비스 관련 종사자, 간호조무사 배치수준이 높을수록 급식서비스 결함 평가를 받는 가능성이 낮다는 연구 결과가 있었다[11]. 현재 노인장기요양보험제도에 있어서 조리원 인력배치는 기본배치기준과 함께 추가배치에 대한 가산 방식의 제도를 운영하고 있다. 하지만, 추가배치된 조리원의 수와 관계없이 최대 1인까지만 인정하고 있어 한계점이 존재한다. 장기요양기관에서 가산을 통해 조리원 배치수준을 높일 수 있도록 장기요양기관의 규모를 고려하여 추가배치 가산인정 인원수를 조정할 것을 제안한다. 다만, 본 연구에서는 기관의 규모를 보정한 후 노인요양시설의 조리원 추가배치여부와 식품위생관리와 식사제공 두 급식서비스 질 평가지표와는 통계적으로 유의한 관련성을 확인하지는 못 하였다. 향후, 조리원뿐만 아니라 입소자의 씹는 기능, 소화기능, 연하기능 등을 평가하는 인력, 식사 돌봄서비스 제공 인력 등 노인요양시설 내 입소자의 식사섭취와 관련된 인력의 배치수준과 급식서비스의 질 관계를 종합적으로 검토하는 연구는 필요하다고 여겨진다.
셋째, 노인요양시설 급식서비스 질을 파악하기 위하여 영양관리 영역 등 평가지표를 보완할 필요가 있겠다. 본 연구에서는 급식서비스 품질 수준을 파악하기 위해, 장기요양기관 평가지표 중 급식서비스와 밀접한 관련이 있는 식품위생관리와 식사제공 2개의 평가지표를 활용하였다. 현재 장기요양기관 평가제도 안에서 급식서비스 품질을 평가하기 위한 지표는 분석에 활용한 2개의 지표뿐이다. 2개 지표의 세부기준을 살펴보면 식품, 식당, 조리실 등의 위생에 대한 내용과 입소자의 건강 및 기능 상태를 고려하여 적절히 식사를 제공하는지 여부에 대한 내용으로 구성되어 있어 영양관리에 대한 평가항목이 부족한 상황이다. 여러 연구를 통해 장기요양기관에 머무르는 노인에게 급식은 적정 영양을 공급하여 건강 및 기능 상태에 영향을 미치는 주요한 서비스 요소로 알려져 있다[18-20]. 영양사가 있는 노인거주시설에서 노인의 영양섭취상태가 양호하다는 연구[24]와 종사자 배치수준이 노인요양시설 입소자의 저체중과 관련이 있다는 연구[10]를 고려할 때, 장기요양기관의 급식서비스 품질 관리를 위해 영양관리 측면의 지표 신설을 고려해 볼 수 있다. 미국의 연방정부는 노인요양시설의 ‘CMS Nursing Home Compare Five-Star Quality Rating System’을 통해 서비스 질 평가를 수행하며, 급식서비스 질 평가지표는 급식위생관리, 식사제공 이외에도 메뉴 및 영양의 적정성, 영양학적 가치와 맛, 치료식 제공, 식사 횟수, 보조장치 제공 등 입소자의 영양관리를 위한 세부적인 기준을 포함하고 있다[27]. 또한 미국 노인거주시설에서의 식사와 영양서비스 품질 지표에 대한 전문가 중요도 평가의 결과로, 식당 환경과 식품서비스 운영에 대해 전문가의 57%, 67%가 동의한 반면, 일반 영양과 치료 영양서비스에 대해 전문가의 65%, 70%가 중요하다고 동의하여, 노인거주시설에서 영양관리가 중요하다는 점을 확인할 수 있다[28]. 일본의 경우는 영양관리에 대한 평가지표는 없으나, 영양관리에 대한 수가제도를 운영 중이다[29]. 개호보험시설에서 구강 및 영양관리를 위해 경구 섭식에 대한 지원, 경관영양 입소자를 다시 경구로 섭취할 수 있도록 지원, 입소자의 질환에 맞춰 적절한 식사가 제공될 수 있도록 하는 지원을 가산제도를 통해 유도하고 있다. 또한 이용자의 영양상태 개선 및 유지를 위해 영양관리를 하지 않는 경우에는 감산을 적용하기도 한다. 독일은 장기요양급여 평가 지표에 입소자의 영양과 수분 공급을 지원할 때 의사 및 기타 전문 그룹의 협력이 포함되어야 하며, 영양실조 또는 수분 섭취 부족, 음식 과민증, 흡인 위험 징후 등 영양 상황에 대한 전문적인 평가가 수행되도록 명시하고 있다. 또한 음식과 수분 섭취에 대한 충분한 지원이 이루어지고 있는지, 보조도구들이 적절히 제공되는지를 평가사항에 포함하고 있다[30]. 우리나라는 영양관리를 위해 ‘식사제공’ 평가지표에서 영양관리를 위한 여러 요소를 포함하고 있으나, 국외의 평가지표와 비교해보면 입소자의 영양상태 평가, 다학제적 접근, 메뉴와 영양의 적정성 평가 영역이 미흡하다고 볼 수 있다. 급식의 영양학적 관리와 식사의 질 향상을 위해 장기요양기관 평가지표에 영양관리에 대한 요소를 강화하는 것에 대한 논의도 필요하다고 여겨진다.
Limitations
본 연구는 노인요양시설의 급식담당 인력 현황과 급식서비스 질과의 관련성을 살펴본 첫 번째 연구로서, 영양사 배치여부와 급식서비스 질과의 관련성, 조리원 배치수준과 급식서비스 질과의 관련성을 살펴봄으로써 향후 급식관련 인력 관리 정책 개발의 기초자료를 생산하였다는데 의의가 있다. 그러나 본 연구는 다음과 같은 한계를 지니고 있다.
첫째, 장기요양기관 특성 및 급식담당 인력 현황 분석을 위해 2022년 12월 DB를 활용하였으나, 장기요양기관 서비스 질 평가등급은 2021년을 대상으로 한 평가결과를 활용하여 자료 간 시점 차이가 존재하는 점이다. 기관 특성상 인력현황이 자주 변동되지는 않으나, 평가 시점 이후의 인력현황이 반영되었다는 점에서 한계점이 존재한다. 장기요양기관 평가는 「장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시」에 따라 2015년부터 3년을 주기로 실시된다. 즉, 2021년의 평가결과는 이후 평가 시기인 2024년 평가결과가 나오기 전까지는 유지되는 것이므로, 연구결과 해석에는 문제가 없다고 할 수 있다. 추후 연구로 장기요양기관 평가 수행연도와 급식 담당 인력 현황의 자료 시점을 맞춰 추가 분석을 추진해볼 수 있을 것이다.
둘째, 영양사의 배치여부를 상근과 비상근, 병설기관 겸직 여부를 고려하지 못 했다는 점이다. 조리원의 경우, 근무시간 FTE를 고려하여 인력배치기준에 해당하는 인원을 구체적으로 산출하였으나, 영양사의 경우 기관 내에 배치되어 있는지 여부만을 적용하여 분석하였다는 한계점이 있다. 향후 영양사의 고용 형태 특성을 반영한 연구를 수행할 필요가 있다고 여겨진다.
셋째, 연구대상으로 노인요양시설 중 기관에서 직접 조리하여 급식을 제공하는 직영급식기관만을 대상으로 하였다는 점이다. 영양사 및 조리원이 소속되어 있는 업체에 급식을 위탁하는 위탁급식기관을 포함하지 않았다. 본 연구에서는 직영급식기관과 위탁급식기관 간의 급식서비스 품질이 차이가 있는지에 대한 분석이 이루어지지 않아, 향후 급식유형에 따라 급식서비스 질과 급식담당 인력과의 관련성이 차이가 있는지에 대한 추가 연구가 필요하다고 여겨진다.
넷째, 식사제공 평가지표의 평가기준이 조리원 업무 역할과 연관성이 적다는 점이다. 식사제공 평가기준(Table 2) [21]은 영양사가 작성한 식단표 게시/식단표에 따른 보온상태의 음식 제공/입소자의 저작 및 소화 기능 상태를 고려한 식사 제공 및 조치/적절한 장소에서의 식사 지원/식수 제공/스스로의 식사가 가능토록 식사 도구 등을 지원하고 있는지 여부를 평가하도록 구성되어 있어 조리원의 업무 역할보다 영양사, 간호인력, 요양보호사의 역할과의 연관성이 크다고 볼 수 있다. 조리원의 배치수준에 따라 급식서비스 품질 차이가 있는지를 평가하고자 하였으나, 평가지표 자체가 조리원과 업무 연관성이 떨어진다는 한계점이 있다. 향후 조리원 배치수준에 따른 급식서비스 품질 차이를 확인할 수 있는 지표를 새로 선정하여 추가 분석을 수행할 필요가 있다.
Conclusion
본 연구는 영양사 배치여부와 조리원 배치수준이 특정 규모의 기관에서 급식서비스의 일부 영역과 유의한 관련성이 있음을 관찰한 결과로서 장기요양기관에서 양질의 급식서비스 제공을 담보하기 위해 급식담당 인력 배치에 대한 제도 개선이 필요함을 확인할 수 있었다. 장기요양기관에서의 급식은 입소자의 건강 및 영양상태에 영향을 미치는 주요한 요인이다. 하지만, 장기요양기관의 급식서비스 수준을 평가하거나 급식서비스 질의 영향요인에 대한 연구는 드물다. 앞으로 급식서비스 질 제고 정책 개발을 위하여 식품위생관리, 식사제공뿐만 아니라 영양관리 등을 포함하여 전반적인 급식서비스 질을 평가하고, 이에 영향을 미치는 요소가 무엇인지에 대해 체계적으로 검토하고 제도를 개선해나가는 연구가 지속되어야 할 것이다.
Notes
CONFLICT OF INTEREST
There are no financial or other issues that might lead to conflict of interest.
FUNDING
This research was supported by a grant from Ministry of Health and Welfare, Republic of Korea (2023).
DATA AVAILABILITY
The institutional evaluation information of aged care facilities in this study is not provide written consent for their data to be shared publicly; therefore, due to the sensitive nature of the research, supporting data are not available.