위암은 세계적으로 암의 주요 사망원인 중 다섯 번째에 해당하며[1], 아시아 지역에서 절반 이상의 환자들이 발생된다[2]. 특히 국내에서 위암은 2018년 발생률이 10만명당 57.1로 1순위이며[3], 2019년 사망률은 전체 암 사망자의 9.4%로 4순위에 해당되어 발생률과 사망률이 다른 암에 비해 높은 수준이다[4].

위암 완치를 위한 주된 치료는 수술이며, 화학요법 또는 방사선요법과 병행되기도 한다[5, 6]. 위 절제술 후 임상 결과는 수술 후 합병증의 발생과 중증도 및 영양상태에 크게 영향을 받는데, 이러한 요인들로 치료의 내약성과 암 진행을 예측할 수 있기 때문이다[7, 8]. 위암으로 수술을 받는 환자들은 경구 섭취의 감소와 영양흡수장애 등의 문제점으로 체중이 감소하고 영양불량 상태가 더 악화될 수 있으며, 이러한 영양불량상태는 종양 침윤, 암으로 인한 대사 변화[9], 면역저하 상태[7], 항암 치료에 대한 불응성[10], 낮은 생존율[11]과 밀접한 관련성이 있다. 따라서 환자의 영양상태를 정확히 판정하여 영양 불량의 위험이 있는 환자들을 선별하고 적절한 영양 중재를 시행하여 영양상태를 개선시키는 것이 중요하다.

암환자의 영양상태를 판정하기 위해 다양한 영양검색도구(nutritional screening tool) 들이 사용되고 있다. 가장 많이 활용되고 있는 Patient Generated-Subjective Global Assessment (PG-SGA)는 체중의 변화, 식이 섭취 변화, 2주 이상 지속된 식품 섭취에 부정적 영향을 미치는 증상, 신체활동 변화 및 신체검사를 반영하는 주관적인 영양평가이다[12]. PG-SGA는 진행성 암환자의 예후 측면을 평가할 수 있을 뿐만 아니라 영양 관리의 효과를 모니터링 하는데 사용할 수 있다[13, 14]. 최근 개발된 NUTRISCORE는 체중 감소, 음식 섭취 감소뿐 아니라 암과 항암치료의 유형에 따라 점수화하여 종양 외래 환자의 영양불량 위험을 평가하는 영양검색도구이다[15]. 수술한 환자의 영양 상태를 판정하는 지표로 많이 사용되는 Nutritional Risk Index (NRI)는 혈청 알부민과 체중 상태를 결합하는 공식에 의해 산출되며, 장기간의 영양 불량 상태를 반영한다[16]. Prognostic Nutritional Index (PNI)는 혈청 알부민과 말초 혈액의 총 림프구 수(peripheral blood total lymphocyte count, TLC)를 포함한 공식으로 점수를 산출한다[17], Controlling Nutritional Status (CONUT)는 혈청 알부민, 총 콜레스테롤, TLC 수치에 따라 점수화하여 계산하는 영양검색도구로, 단백질 대사, 면역 능력 및 지질 대사를 종합적으로 평가하며 영양 중재가 필요한 환자를 선별하고 환자의 반응을 예측하는 데 사용된다[18].

일부 선행 연구들에서 암 환자의 영양상태에 따른 중재와 치료의 영향을 예측하기 위해 영양검색도구들 간의 특성 및 관계에 대해 제시하고 있다. 스위스에서 200명 환자의 위장관 수술 후 합병증[19]이나, 중국에서 1,395명 구강암 환자를 대상으로 하여 생존율[20]을 예측하는데 NRI와 다른 영양검색도구들을 비교 평가하였다. 또한 PG-SGA를 기준으로 하여 암 외래환자의 영양불량 선별에 대한 민감도를 비교 평가하는 연구들도 있다[15, 21]. 그러나 영양검색도구들 간의 상관관계나 영양불량 선별력에 대해 일치되지 않고 있는 실정이며, 위 절제술을 시행한 위암환자만을 대상으로 한 연구는 미비한 실정이다.

따라서 본 연구에서는 위 절제술 후 1개월 경과 시점에 항암치료를 받는 위암 환자들을 대상으로 5가지 영양검색도구인 PG-SGA, NUTRISCORE, NRI, PNI, CONUT으로 평가된 영양 상태를 서로 비교하고 분석하였다. 이러한 영양검색도구들 간의 상관관계 및 영양불량 선별력 비교 분석을 통해 암환자 영양불량 진단 도구 사용에 대한 기초자료를 제공하고자 한다.

본 연구는 수술 후 1개월 경과 시점에 항암치료를 받는 위암 환자들을 대상으로 5가지 영양검색도구들을 활용하여 영양상태를 정상인 군과 영양불량군으로 구분하고 그에 따른 특성을 비교 및 분석해 보았으며, 영양검색도구들 간의 상관관계와 영양불량의 선별력 차이를 파악하였다. PG-SGA, NRI, PNI, CONUT 등의 영양검색도구들을 활용하여 위암 환자의 수술 전 영양상태를 평가하고 합병증이나 생존율과의 연관성에 대해 제시한 선행연구들은 있으나[28, 34, 35, 36], 수술 후 영양상태에 대한 연구는 많지 않다. 스페인에서 항암치료를 시작하는 외래 암환자를 대상으로 영양불량 상태를 조기 선별하고 중재하는데 NUTRISCORE을 활용하여 진행한 연구들은 있으나[37, 38], 위암 환자만을 대상으로 한 연구는 거의 없다. 또한 수술 후 1개월 경과 시점에 항암화학요법 치료를 받는 위암 환자들을 대상으로 다양한 영양검색도구들을 사용하여 영양불량상태를 선별하고 비교하거나 영양검색도구들 간의 상관관계를 살펴본 연구 또한 미비하므로 본 연구를 시행하게 되었다.

분석해 본 결과, 5가지 영양검색도구들 중 PG-SGA와 NUTRISCORE 간에는 뚜렷한 양의 상관관계(r = 0.34)가 있었으며, 카파 상관계수가 0.36으로 타당한 수준이고, 다른 영양검색도구들에 비해 가장 높은 일치도 백분율(84.66%)을 나타냈다. 또한 두 영양검색도구 간의 민감도와 양성예측치가 각각 90.86%, 91.31%로 높았으며, PG-SGA에 대한 NUTRISCORE의 AUC는 0.78로 타당한(fair) 수준의 일치를 나타냈다. 외래 암환자 394명을 대상으로 한 Arriba 등의 연구[15]에서는 PG-SGA와 NUTRISCORE의 카파 상관계수가 0.88이었으며, 민감도와 특이도, 양성예측치가 각각 97.3%, 95.9%, 84.8%로 모두 높았고, AUC가 0.95로 높게 나타났다. Arriba 등 연구에서는 15종 이상의 다양한 암환자가 포함되었으며, 위암을 포함한 상부 소화기 암환자는 전체의 10% 미만에 해당되었다. 본 연구와 같이 수술한 위암 환자만을 대상으로하여 PG-SGA와 NUTRISCORE를 분석한 연구는 없으나, PG-SGA를 기준으로 다른 영양검색도구들을 비교한 연구들이 있다. 위암으로 위절제술을 시행한 입원환자 174명를 대상으로 한 국내연구에서는 서울대학교병원 영양검색도구(SNUH-NSI), Nutrition Risk Screening-2002 (NRS-2002)를 이용하여 영양불량상태를 평가하고 PG-SGA에 따른 영양평가결과와 일치도를 비교하였다. SNUH-NSI는 카파 상관계수가 0.498(P < 0.001), NRS-2002는 카파 상관계수가 0.439(P < 0.001) 이었다[39]. 또한 브라질의 위암과 대장암 외래환자 137명을 대상으로 한 Vicente 등의 연구에서는 PG-SGA를 기준으로 한 NRI의 민감도와 특이도가 각각 68.0%, 64.0%이었다[21].

NRI와 PNI 간에는 영양불량군과 정상인 군의 두 집단으로 구분하여 계산한 상관관계는 0.92로 가장 강한 상관관계를 나타냈으며, NRI에 대한 PNI 점수에 따른 ROC 곡선을 생성하여 측정된 AUC는 0.97로 높은 일치도를 나타냈다. 또한 두 영양검색도구 간의 민감도는 99.64%로 높았고, 카파 상관계수가 0.21로 타당한 수준이었다. 중국에서 성인 구강암환자를 대상으로 진단 시점의 BMI, 알부민, NRI, PNI의 예후 가치를 살펴보고자 한 Bao 등의 연구[20]에서 NRI와 PNI의 상관관계는 0.65로 비교적 높은 상관관계를 보였다. 본 연구에서 PG-SGA와 비교하여 NUTRISCORE가 다른 검색도구들에 비해 민감도와 양성예측치가 높다는 것은 영양불량 위험이 높은 위암환자에서 영양불량군으로 잘 선별한다고 볼 수 있으며, AUC가 타당한 수준이므로 유사한 영양검색도구로 활용될 수 있겠다. PG-SGA와 NUTRISCORE는 섭취량의 최근 변화와 체중감소 상태가 점수에 반영되는 공통 요인으로 인해 일치도와 상관관계가 다른 도구들에 비해 높은 것으로 보이며, 수술 후 항암치료를 시작하는 이 시기에 적절한 영양평가도구로 제안할 수 있다. NRI와 PNI는 다른 도구들에 비해 민감도와 AUC에서 높은 수준을 보여 영양불량환자를 식별하는데 있어 높은 일치를 보인다. NRI와 PNI는 계산 공식에 혈중 알부민 수치가 공통적으로 포함되며 점수가 낮을수록 영양불량상태가 심화되는 비슷한 점수 체계로, 가장 높은 상관관계를 나타내 위암 환자의 영양평가에 유사한 영양검색도구로서 활용할 수 있음을 확인하였다.

Pablo 등은 영양검색도구들의 기준과 영양 불량을 정의하는 기준에 따라 영양불량환자의 비율이 다르게 나타날 수 있다고 보았다[40]. 본 연구에서는 PG-SGA에 따른 B와 C에 해당되는 영양불량군이 821명으로 전체의 86.24%이며, NUTRISCORE에 따라 점수가 5점이상인 영양불량군은 817명(85.82%)으로 PG-SGA의 영양불량군과 비슷한 분포이고 영양불량군의 비율이 다른 영양검색도구들에 비해 높았다. 수술로 인한 소화기 증상과 급격한 섭취 및 체중감소가 점수 상승에 크게 영향을 미치므로 그에 따른 영양불량군의 비율이 다른 영양평가지표들에 비해 높게 나타난 것으로 보인다. 이에 비해 객관적 혈액 검사가 반영되는 영양검색도구들인 NRI, PNI, CONUT의 영양불량군은 각각 28.78%, 77.42%, 28.68%였다. 본 연구에서는 기존 문헌에서 제시한 영양상태의 판정 기준을 사용하여 정상인 군과 영양불량군을 구분하였다[29, 30, 31]. 타 연구에서는 NRI 점수의 moderately malnutrition 기준으로 하여 97.5 이상을 정상인 군, 97.5 미만을 영양불량군으로 정의하기도 하였으며[16], 다른 연구들에서는 해당 연구대상자에 따른 PNI 점수의 중위수[20]나 이환율과 사망률을 반영하는 10번째 백분위수[34]의 cut-off point를 선정하여 반영하기도 하였다. 본 연구에서 타 연구들의 적용 기준인 NRI 97.5점, PNI의 중위수 42점으로 구분하여 비교해 본 결과, 유사한 민감도를 나타냈다. Kyle 등과 Stratton 등의 연구에서도 동일한 대상자를 검색하더라도 영양검색도구들에 따라 영양불량 분포가 30~60% 이상까지 다양한 차이를 나타낼 수 있는 것으로 보고되었다[41, 42].

PG-SGA와 NUTRISCORE에서는 수술방법, 위암 병기, 재원 일수, 생화학적 검사 등의 객관적인 요인들에서 정상인 군과 영양불량군간의 유의적인 차이가 없는 반면, 영양불량군에서 에너지섭취량과 요구량 대비 에너지섭취비율이 정상인 군에 비해 유의적으로 낮았으며, 수술 후 체중감소도 유의적으로 크게 나타났다. Braga 등이 위 전절제술 환자 23명을 대상으로 6개월간 식사 섭취 및 영양상태에 대해 연구한 바에 의하면 수술 1개월 후 평균 에너지 섭취가 1,458.1 kcal/day였으며[43], Park 등의 연구[44]에서는 수술방법에 상관없이 수술 후 첫 외래 방문 시 에너지 섭취량이 1,388.1 kcal로 1일 에너지 필요량의 73.5% 수준으로 낮았다. 본 연구에서도 전체 평균 에너지가 1,333.4 kcal이며 요구량대비 에너지 섭취비율이 71.04%로 타 연구들과 큰 차이가 없었다. 다른 타연구들에서는 영양상태에 따른 섭취량을 제시하지 않았으나 본 연구의 PG-SGA와 NUTRISCORE에 따른 영양불량군은 1,300 kcal보다 적게 섭취하고 정상인 군은 1,600 kcal 이상 섭취하여 영양상태에 따라 섭취량의 차이가 크다는 것을 알 수 있었다. NRI에 따른 영양불량군에서도 에너지섭취량과 요구량 대비 에너지섭취비율이 정상인 군에 비해 유의적으로 낮았으며, 수술 후 체중감소도 유의적으로 크게 나타났다. 이는 PG-SGA, NUTRISCORE, NRI 공통적으로 영양상태를 평가하는데 체중 변화가 반영되므로 섭취량과 체중 감소가 유의적인 연관성이 있다는 것을 확인할 수 있었다.

단백질 섭취량은 5가지 영양검색도구들 모두에서 영양불량군이 정상인 군에 비해 유의적으로 낮게 나타났다. 이는 단백질 섭취량이 PG-SGA, NUTRISCORE, NRI에서의 에너지 섭취 및 체중 감소와 연관성이 있으며, NRI, PNI, CONUT의 점수 산출에 반영되는 알부민 수치와의 연관성에도 기인한 결과로 보인다. 단백질 섭취가 적으면 알부민의 합성과 이화 속도가 낮아지게 되고 단백질 섭취를 증가시키면 정상으로 빠르게 복귀되며[45], 단백질의 섭취량과 소화가 성인과 노인 모두 알부민의 합성 속도에 영향을 미친다고 제시되고 있다[46]. Kim 등의 연구[47]에서 항암치료 시작 시 위암 환자의 단백질 섭취량은 45.7 g/day로, 본 연구에서 영양불량군의 섭취량보다 낮은 수준이었다. Yu 등의 연구[48]에서는 수술 후 퇴원 1개월 시점의 에너지 섭취량이 평균 1,296.1 kcal/day 였으며 체중은 6.5 kg 감소하였고 퇴원 3개월 후에는 6.9 kg까지 지속 감소되는 양상을 보였는데, 이는 퇴원 후 지속되는 저조한 식사 섭취에 따른 영양소 공급 부족과 연관되는 것으로 제시하였다. 본 연구 결과에서도 영양상태가 불량 할수록 식사 횟수가 적고 그에 따라 섭취량이 줄면서 에너지와 단백질 섭취가 부족한 것으로 나타났으며, 이 시기에 적절한 영양 중재가 이루어지지 않을 경우 지속적인 섭취 부족과 체중 감소가 초래될 수 있다. Lee 등의 연구[6]에서는 퇴원 3주 후 평균 에너지 섭취가 영양중재군에서 1,390.5 kcal/day이고 대조군에서 1,227.4 kcal/day였으며, 단백질의 평균 섭취량은 영양중재군에서 60.4 g/day이고 대조군에서 50.5 g/day였다. 3개월 후의 에너지와 단백질 섭취는 영양중재군에서 1,725.6 kcal/day, 73.1g/day인 반면 대조군에서는 1,539.5 kcal/day, 63.8g/day로 차이가 유지됨을 보여 주었으며, QOL 결과에서도 영양중재군에서 자기효능감과 식사에 대한 만족감이 유의적으로 높게 나타났다. 이러한 결과는 수술 후 지속적인 영양평가와 그에 따른 영양 중재 시행이 필요함을 확실히 보여주고 있다.

NRI, PNI에 따른 영양불량군에서는 정상인 군에 비해 위전절제술의 비율이 유의적으로 높게 나타났다. 또한 NRI, PNI, CONUT에 따른 영양불량군의 혈청 알부민, 헤모글로빈, 총 림프구 수, 콜레스테롤의 평균 수치들이 정상인 군에 비해 유의적으로 낮게 나타났으며, 재원 일수는 유의적으로 높게 나타났다. Lee 등의 연구[34]와 Kanda 등의 연구[49]에서도 수술 전 점수가 낮은 PNI군에서 높은 군에 비해 위 전절제술의 비율이 유의적으로 높았으며, 재원 일수도 유의적으로 많게 나타났다. Ryu 등의 연구[50]에서 수술 전 NRI에 따른 영양불량군에서 알부민, 콜레스테롤 수치가 유의적으로 낮았다. 본 연구에서 NRI, PNI, CONUT에 따른 영양불량군의 특성이 타 연구들의 결과와 유사함을 알 수 있었다. 본 연구에서 NRI, PNI, CONUT에 따른 영양불량군의 평균 알부민 수치가 정상인 군보다 유의적으로 낮았으나 정상 범위에 해당되었고 타 연구에서도 위절제술 후에 단백질의 부족이 발견되지는 않았음을 제시하고 있다[38]. 이는 체내 항상성 유지 기전에 의해 알부민은 우선적으로 보전되므로 아주 심각한 소모성 증상이 없는 이상 정상으로 유지되며, 반감기가 길고, 수분 상태나 질환 상태 등 영양상태 이외의 변화에 영향을 많이 받을 수 있으므로 혈청 알부민보다는 체중 변화가 더욱 민감한 지표로 판단되기도 한다[39, 44].

수술 후 항암치료를 시행하는 위암 환자는 영양 불량을 심화시킬 수 있는 경구 섭취와 체중감소상태를 파악하여 개선시키는 것이 중요하므로 PG-SGA나 NUTRISCORE를 활용하여 영양상태를 선별한다면 그 문제점에 따른 영양 중재를 시행할 수 있으므로 섭취 및 체중의 빠른 회복에 효과적일 수 있겠다. PG-SGA는 섭취와 체중감소상태뿐 아니라 소화기 증상, 신체활동, 신체검사 등 다양한 항목들이 포함되므로 평가자의 숙련도에 따라 그 신뢰도에 차이가 날 수 있으며 시간이 많이 소요된다. 이에 비해 NUTRISCORE는 섭취와 체중감소상태 외에 종양 위치와 항암 치료에 대한 영양 위험을 반영하며 비교적 간단하고 빠르게 수행할 수 있으므로 이러한 장단점을 이해하고 현장 상황에 맞추어 적절히 선택하여 사용할 수 있겠다. 생화학적 검사 등 객관적인 지표들로 산출되는 NRI와 PNI는 수술방법, 병기 등의 객관적 임상 인자 및 재원 일수와 관련성이 있으나, 환자의 최근 식습관 변화에 따라 발생하는 영양 위험을 민감하게 반영할 수 없는 단점이 있다. 따라서 환자의 섭취와 체중감소가 잘 반영되는 PG-SGA나 NUTRISCORE를 활용하여 영양상태를 평가하면서 객관적인 생화학적 지표들로 평가한 NRI나 PNI를 함께 사용한다면 영양 중재에 좋은 성과뿐 아니라 객관적 임상지표들에 따른 영향을 파악하고 예측하는데 더 효과적일 것이다

본 연구의 한계점은 첫째, 후향적 단일 센터 연구로 국내 위암 환자 전체를 대표한다고는 할 수 없다. 둘째, 영양상담시 영양 평가 도구에서의 주관적 문항과 식이 평가 및 분석에서 의도치 않은 오분류가 생겼을 수 있다. 위 절제술 후 1개월 경과 시점의 단면 연구이므로 수술 전 자료에 대한 분석이 없으며, 동일 대상자가 경험하는 영양 상태나 섭취량의 변화 등에 대해 제시하지 않았다. 따라서 위절제 환자의 영양 평가에 대한 영양적 문제 개선 및 생존율과의 관련성을 포괄적으로 규명하기 위해서는 장기간의 추적관찰이 요망된다. 그러나 이러한 한계점에도 불구하고 본 연구는 위 절제술 후 1개월 경과 시점에 위암 환자들을 대상으로 5가지 영양검색도구들로 선별된 영양상태의 특성을 비교 분석하고 영양검색도구들 간의 상관관계와 영양불량 선별력의 차이를 알아봄으로써 영양불량 진단 도구 사용에 대한 기초자료를 제공한다는 점에 의의가 있다고 볼 수 있다.

영양 평가는 질병 예후나 생존율 등의 임상 결과와의 연관성에 대한 추가적인 연구가 이루어져야 할 것으로 사료되며, 특히 위암 환자의 치료과정에서 영양 평가와 영양 중재의 개입이 삶의 질과 생존율을 높이는데 효과적임을 확인할 수 있는 연구가 필요하다.

본 연구는 수술 후 1개월 경과 시점에 항암치료를 받는 위암 환자 952명을 대상으로 5가지 영양검색도구들을 활용하여 영양상태를 정상인 군과 영양불량군으로 구분하고 그에 따른 특성을 비교 분석하고자 하며, 영양검색도구들 간의 상관관계와 영양불량 선별력 차이를 파악하고자 후향적으로 실시되었다.

5가지 영양검색도구들 중 PG-SGA와 NUTRISCORE의 영양불량군 분포는 비슷하며 PG-SGA와 NUTRISCORE 간에는 양의 상관관계(r = 0.34)가 있었으며, 일치도 백분율와 민감도가 각각 84.66%, 90.86%로 높았고, 카파 상관계수가 0.36으로 타당한 수준이었다. 또한 PG-SGA에 대한 NUTRISCORE의 AUC도 0.78로 타당한 수준의 일치를 나타냈다. NRI와 PNI는 일치도 백분율는 낮았으나 0.92의 강한 상관관계와 99.64%의 높은 민감도, 카파 상관계수가 0.21로 타당한 수준의 유사성, NRI에 대한 PNI 점수에 따른 ROC 곡선을 생성하여 측정된 0.97의 높은 AUC를 나타냈다. 결과적으로 PG-SGA와 NUTRISCORE 간에, 그리고 NRI와 PNI 간에 영양불량을 선별하는 높은 일치를 보여 유사한 영양검색도구로서 활용할 수 있음을 확인하였다.

PG-SGA와 NUTRISCORE에서는 수술방법, 위암 병기, 재원 일수, 생화학적 검사 등의 객관적인 요인들에서 정상인 군과 영양불량군간의 유의적인 차이가 없는 반면, 영양불량군에서 에너지섭취량과 요구량 대비 에너지섭취비율이 정상인 군에 비해 유의적으로 낮았으며, 수술 후 체중감소도 유의적으로 크게 나타났다. NRI에 따른 영양불량군에서도 에너지섭취량과 요구량 대비 에너지섭취비율이 정상인 군에 비해 유의적으로 낮았으며, 수술 후 체중감소도 유의적으로 크게 나타났다. 단백질 섭취량은 5가지 영양검색도구들 모두에서 영양불량군이 정상인 군에 비해 유의적으로 낮게 나타났다. NRI, PNI에 따른 영양불량군에서는 정상인 군에 비해 위 전절제술의 비율이 유의적으로 높게 나타났다. 또한 NRI, PNI, CONUT에 따른 영양불량군의 혈청 알부민, 헤모글로빈, 총 림프구 수, 콜레스테롤의 평균 수치들이 정상인 군에 비해 유의적으로 낮게 나타났으며, 재원 일수는 유의적으로 높게 나타났다.

따라서 수술 후 항암치료를 받는 위암 환자에게 수술로 인한 섭취 및 체중감소가 잘 반영되는 PG-SGA나 NUTRISCORE를 활용하여 영양불량 상태를 판정하고 영양 중재를 시행한다면 섭취와 체중 상태의 빠른 회복에 좋은 영향을 줄 수 있겠다. 또한 NRI나 PNI를 함께 사용한다면 객관적 임상지표들에 따른 영향을 파악하고 예측하는데 더 효과적일 것이다. 본 연구는 위 수술 후 1개월 경과 시점에 위암 환자의 영양상태를 평가하는 5가지 영양검색도구들을 비교 분석한 기초적인 자료로 활용될 수 있으나, 향후 지속관찰을 통해 임상 결과의 향상 및 생존율 예측에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다.