1993년 보고에 따르면 중국은 4.25억 명의 사람들이 요오드 결핍 지역에 살고 았고, 3,500만 명의 사람들이 지방성 갑상선종을 가지고 있으며, 25만 명의 사람들이 크레틴병에 걸렸다고 하여 요오드 결핍이 심한 국가였음을 알 수 있다[1]. 이에 1994년 요오드 결핍증을 없애기 위해 중국 국무원(State Council of China)이 <요오드 결핍의 위험을 없애기 위한 요오드화 소금 관리에 관한 규정>(Regulations on the Administration of Salt Iodization to Eliminate the Harm of Iodine Deficiency)을 발표하였고[2], 1995년에 범요오드화소금 프로그램(Universal Salt Iodization Program, 이하 USI)을 시행하였다[3].

지난 22년 동안 중국에서는 요오드화 소금 섭취를 전면적으로 시행함으로써 요오드 결핍증을 퇴치한다는 목표를 성공적으로 달성하였으나[4], 요오드 섭취량이 증가하면서 요오드 과잉으로 인한 갑상선 질환의 유병률도 함께 증가하였다[5]. 1996년 USI를 처음 시행했을 때 소금의 요오드 함량은 40-50 mg/kg이었고 이 소금을 섭취했을 때 중국 국민의 요오드 평균 섭취량은 400-500 µg/d으로 WHO의 요오드 권장섭취량인 150 µg/d를 초과하였다[4]. 이에 따라 중국 정부는 세 번의 조정을 통하여 현재는 소금에 요오드를 20 mg/kg, 25 mg/kg, 30 mg/kg의 세 가지 기준으로 첨가하여, 각 지역 정부가 주민의 요오드 섭취 수준에 따라 요오드 함량을 선택하여 동일 기준으로 첨가한 소금을 판매하고 있다[6].

중국 정부는 소금 생산을 엄격하게 통제하고 요오드를 첨가하지 않은 소금의 판매는 제한하였다. 이에 따라 2012-2015년에는 중국 전국의 요오드화 소금 보급률이 98% 이상으로 매우 높았다[7]. 요오드를 첨가하지 않은 소금을 구매하기 위해서는 의사의 처방이 필요하였고, 일부 지역에서는 요오드가 포함되지 않은 소금을 비공식적으로 판매하기도 하였다. 이에 자유로운 소금의 판매 요구가 증가하였다[8]. 2018년 5월 중국 국가위생건강위원회(National Health Commission of the People’s Republic of China, NHC)는 처음으로 요오드를 첨가하지 않은 소금에 대한 관리를 개방했고, USI는 요오드화 소금 섭취를 권장하는 인지제의(因地制宜)정책으로 변경되었다[9]. 그러나 중국정부는 지금까지도 매년 5월 15일을 ‘요오드 결핍질환 퇴치의 날’로 정하여 요오드화 소금과 요오드 결핍증에 대한 홍보 활동을 벌이고 있다[10, 11]. 따라서 대부분의 중국 사람들은 여전히 요오드화 소금을 섭취하고 있다.

2015-2017년에 중국에서 전국 31개 성(省)의 성인 80,937명을 대상으로 갑상선질환, 요오드 영양실태 및 당뇨병 유병률의 역학조사(Thyroid Disorders, Iodine Status and Diabetes: a National Epidemiological Survey, TIDE program)를 실시하였다. 이 연구 결과 소변 내 요오드 농도가 높을수록 혈청 갑상선자극호르몬(thyrotropin, TSH)의 수준도 높았다, 즉 요오드 섭취량이 증가할수록 갑상선 기능 저하증의 발병률이 높았다[12].

현재 중국의 요오드 상한섭취량은 하루 600 µg으로 설정되어 있고[13], 중국과 가까운 지역인 한국은 하루 2,400 µg[14]으로 설정되어 있으며, 일본은 하루 2,200 µg[15]으로 설정되어 있다. 권장섭취량도 중국은 120 µg[13]으로 설정되어 있는데 비해 한국은 하루 150 µg[14]으로 설정되어 있고 일본은 하루 130 µg[16]으로 설정되어 있어 중국은 다른 국가에 비해 상한섭취량과 권장섭취량이 모두 낮게 설정되어 있다. 또한 요오드의 급원에도 차이가 있어 한국과 일본에서는 주된 요오드 급원 식품이 해조류, 생선, 패류[17]인데 비해 중국은 일부 내륙지역에서는 해산물이 많이 유통되지 않고 가격도 비싸서 요오드화 소금이 주된 요오드 급원이다[18]. 세계보건기구(WHO)에서 권장하는 소금 섭취량은 1인당 하루에 5 g인 반면, 중국 국민은 매일 평균 10 g 이상을 섭취하고 있고, 소금을 통해 하루 평균 200 µg 이상의 요오드를 섭취하고 있다[19]. 결국 소금의 섭취 과잉은 요오드 섭취 과잉으로 이어지고, 이로 인한 부작용으로 갑상선질환의 유병률이 증가하고 있는 것으로 생각된다[5].

이에 본 연구는 성인의 요오드 영양 상태가 다른 중국의 세 개의 지역에서 한 지역씩을 선정하여 설문조사를 통해 각 지역의 소금 및 요오드 섭취 실태와 갑상선 질환 유병률을 비교해보고자 하였다. 또한 요오드를 공급하는 급원 식품의 섭취 패턴을 분석하여 각 식품패턴에 속하는 대상자들의 지역과 갑상선질환 유병률의 특성을 비교함으로써 요오드화소금 섭취와의 관련성을 확인하고자 하였다.

본 연구는 요오드 영양상태가 다른 광동성(AI), 충칭시(MAI) 및 사천성(EI)의 세 지역에서 5년 이상 거주한 만 18-65세의 중국 성인을 대상으로 요오드 섭취 실태와 갑상선질환 유병률을 조사하고, 11개 요오드 급원 식품군으로부터의 요오드 섭취량에 대해 요인분석을 실시하여 요오드 급원 식품 섭취패턴에 따른 특성을 비교해보고자 실시하였다.

중국의 비만 기준으로 평가하였을 때 세 지역의 남성과 여성의 평균 BMI는 모두 정상인 것으로 나타났고, 비만율도 3.2%로 낮은 것으로 나타났다. WHO의 전 세계 평균 비만율은 13%로 본 연구 참여자보다 높았으나, WHO의 아태지역 비만 기준은 25.0 kg/m² 이상으로 기준이 달라 단순 비교는 어려운 부분이 있다[24]. 중국 국민건강영양조사(CHNS) 자료를 이용한 다른 연구에서는 본 연구와 같이 중국 기준으로 분류하였을 때 2015년에 중국 5개 발달지역 거주자의 경우 ‘저체중’ 3.6%, ‘정상 체중’ 44.1%, ‘과체중’ 35.2%, ‘비만’ 17.1%의 비율로 나타나 본 연구 참여자와 저체중 비율은 유사하였으나 비만율은 더 높은 것으로 나타났다[25]. 본 연구의 조사지역은 5개 발달지역에 속하지 않고, 지역 간에 생활 습관과 소득수준의 차이가 있어 비만율도 차이가 있는 것으로 생각된다.

본 연구에서 갑상전질환자의 유병률은 ８.0%인 것으로 나타났으나 갑상선질환과 관련된 검사를 받은 사람들의 비율이 37.5%에 불과하므로 검사를 받지 않은 사람들 중에도 갑상선 질환자가 있을 것으로 생각되어 갑상선 유병자의 비율은 더 높아질 수 있을 것으로 생각된다. 갑상선 검사를 받은 사람들 중에서 갑상선질환 유병률은 21.3%로 나타났으나 이 비율도 전체 중국의 갑상선유병률이라고 판단하기에는 적절치 않다. 단순 건강검진을 통해 갑상선질환을 발견한 경우도 있지만 본인이 신체적인 이상을 느껴 의사의 진단을 받은 사람도 있을 것이므로 이 비율은 일반적인 유병률보다는 과대평가 되었을 것으로 생각된다. 본 조사에서 검사를 받게 된 경위에 대해 질문하지 않았으므로 이는 본 조사의 한계라고 할 수 있다. 2016년 중국 절강성에서 실시한 갑상선질환 조사에서는 갑상선질환의 검출률이 33.2%로 나타나 본 연구에서 가장 높은 비율로 나타난 사천성보다도 높아 중국에서의 갑상선 유병률이 매우 높음을 알 수 있었다[26].

각 지역의 소금 섭취량에 대한 조사 결과는 사천성 거주자의 소금 섭취량이 가장 많았고, 광동성 거주자의 섭취량이 가장 적었다. 2009-2012년 중국 20개 성에 대한 조사에서도 광동성 지역 대상자의 소금 섭취량은 20개 성 중에서 가장 낮았고, 사천성 지역 대상자의 소금 섭취량이 현저히 많은 것으로 나타나[27] 본 연구와 동일한 경향을 보여주었다.

현재 섭취하고 있는 소금의 종류에 있어 조사대상자의 66.1%는 요오드화 소금만, 24.3%는 두 가지를 병행해서 섭취하고 있었으며 9.6%만이 일반 소금만을 섭취하고 있는 것으로 나타났다. 2015년 중국 전국 요오드화 소금 모니터링 조사에서 가정용 소금 샘플 849,193개의 검사를 통해 확인한 결과 중국 전국의 요오드화 소금 보급률이 98.37%에 달하였고, 사천성의 요오드화 소금 보급률은 96.22%였고, 충칭시 93.83%, 광동성 97.19%로 나타났다[28]. 이 자료를 통해 2015년까지 중국 국민은 범요오드화 소금 정책으로 거의 전체 중국 국민이 요오드화 소금을 섭취하고 있는 실정이었음을 알 수 있다. 그러나 본 연구의 결과에서 일반 소금의 섭취율이 2015년에 비해 높아진 것은 2018년 요오드화 소금 정책이 부분적으로 완화되었고[9], 요오드 과잉으로 인한 갑상선질환의 유병자들에서 의사의 처방에 의해 일반 소금의 섭취율이 많아졌기 때문인 것으로 생각된다.

하루 평균 요오드 섭취량은 사천성 거주자는 평균 593.52 µg/d, 충칭시 거주자는 562.06 µg/d, 광동성 거주자는 536.83 µg/d을 섭취하고 있는 것으로 나타나 지역에 따른 차이를 보이지 않았다. 이는 연구대상지역을 요오드 영양상태가 다른 적절지역, 충분지역 및 과잉지역에서 한 지역씩 선정하여 요오드 섭취량과 갑상선 질환의 분포를 비교하고자 실시하였던 본 연구의 목적과 예상에서 벗어난 결과이다. 단지 식품섭취빈도법을 통해 조사한 요오드 급원 식품군에 따른 섭취량은 지역에 따른 차이를 보여 절대적인 요오드섭취량보다는 요오드 섭취급원에 따른 차이로 볼 수 있다. 그러나 이는 단편적인 본 조사의 결과에 의한 것이므로 일반화시키는데는 무리가 있을 것으로 생각된다. 한 편, 본 연구의 대상자의 수가 전체 대상지역의 인구수에 비애 매우 적어 전체를 반영하지 못한 것도 한 요인이 될 수 있을 것으로 생각된다. 또한 현재의 요오드섭취량이 즉시 갑상선질환을 유발하는 것은 아니므로 과거의 요오드 섭취량이 높았던 것이 현재의 요오드 과잉성 갑상선질환의 유병률과 관련이 있을 것으로도 생각된다. 그럼에도 광동성 정부가 광동성 주민의 해산물 섭취가 많은 특성을 고려하여 요오드 함량이 낮은 요오드화 소금을 선택한 것과 사천성과 충칭시는 요오드 함량이 높은 요오드화 소금을 선택한 것이 세 지역의 요오드 평균 섭취량의 차이를 줄이는 효과가 있었던 것으로 판단된다.

중국인의 소금 섭취량은 세계 상위권이고, WHO 소금 권장섭취량의 2배 정도를 섭취하고 있는데[29]. 중국은 대부분의 소금이 요오드화 소금이므로 이에 따라 소금을 통해 섭취한 요오드량이 매우 많다. 본 조사결과 요오드 소금에서 섭취한 요오드 섭취량은 평균 171.40 µg/d였다. 특히 사천성과 충칭시 거주자는 211.79 µg/d와 182.07 µg/d로 섭취량이 상대적으로 많았고, 광동성 거주자는 요오드 소금에 통해 섭취한 요오드가 118.32 µg/d로 적은 것으로 나타났다. 이는 광동성 거주자의 소금 섭취량이 다른 지역보다 적은 데다 중국 식품 안전 표준에 따라 사천성과 충칭시의 요오드화 소금에 요오드 함량은 100 g당 3000 µg이나, 광동성의 요오드화 소금에는 요오드가 다른 지역보다 적은 100 g당 2500 µg이 함유되어 있어 소금 형태로 섭취하는 요오드의 양은 상대적으로 적기 때문인 것으로 생각된다[6].

11개 식품군을 통한 요오드 섭취 급원식품에 대한 식품섭취패턴을 ‘단백질 식품’ 패턴, ‘종합 식품’ 패턴, ‘소금·양념’ 패턴으로 나누어 특성을 비교하였다. 이 중 ‘소금·양념’ 패턴으로 요오드를 섭취한 비율이 남성이 여성보다 높게 나타났는데 이는 중국 국민건강영양조사(CHNS) 1991-2018년의 자료를 이용한 연구에서 남성의 소금 섭취량이 여성보다 높은 것으로 나타난 결과[30]와 동일한 결과이다. 또한 연령이 높을수록 ‘소금·양념’ 패턴으로 요오드를 섭취한 비율이 높은 것으로 나타났는데 이는 중국 노인들이 나트륨 섭취를 과소평가하여 노인들의 소금섭취량이 젊은 사람보다 많기 때문인 것으로 생각된다[31]. 교육수준이 낮을수록 ‘소금·양념’을 통해 요오드를 섭취한 비율이 높게 나타났는데 Lin et al의 선행연구에서도 교육수준이 낮을수록 소금 섭취량이 높은 것으로 나타나 본 연구 결과와 같다[32].

지역에 따라서는 ‘소금·양념’을 통해 요오드를 섭취한 비율이 사천성(51.3%), 충칭시(36.9%), 광동성(20.1%) 순으로 나타나 요오드 영양상태에 따른 지역의 분류와 동일함을 알 수 있었다[12]. 갑상선질환이 있는 대상자는 ‘소금·양념’을 통해 섭취한 요오드 비율도 가장 낮은 것으로 나타났는데 이는 의사의 지시나 자기인지를 통해 식사요법을 실시하고 있어 요오드화 소금에 대한 섭취가 줄어들었기 때문인 것으로 생각되며, 이와 반대로 갑상선질환이 없는 대상자는 여전히 ‘소금·양념’을 통해 요오드를 섭취한 비율이 가장 높은 것으로 나타났다.

본 연구는 요오드 영양상태가 다른 중국의 세 지역의 성인을 대상으로 온라인 설문조사를 통하여 대상자들의 요오드 섭취 실태와 요오드과잉으로 인한 갑상선질환 유병 실태를 조사하고, 요오드 섭취의 주된 급원식품에 따라 어떤 특성의 차이가 있는지 확인하기 위해 요오드 급원 식품 섭취 패턴을 분석한 것이다.

본 연구 결과 요오드 섭취 과잉 지역인 사천성에서 갑상선질환의 유병률이 높음을 확인할 수 있었다. 조사대상자 전체의 식품군별 총 요오드 섭취량은 해조류가 206.11 µg/d로 1위를 차지하였고, 요오드화 소금이 171.40 µg/d로 2위를 차지하였다. 그러나 예상과는 달리 요오드 하루 총섭취량은 지역에 따른 차이를 보이지 않았다. 다만 요오드 급원이 되는 식품군의 종류는 지역에 따라 차이가 있음을 알 수 있었다. 사천성과 충칭시는 내륙지역이어서 어패류 섭취가 적어 어패류를 통해 섭취한 요오드량은 해안지역인 광동성에 비해 적었고 요오드화 소금으로 섭취한 요오드량이 광동성보다 현저히 많은 것으로 나타났다.

요인분석을 통해 조사대상자들의 요오드 급원 식품 패턴을 단백질 식품 패턴, 종합 식품 패턴, 소금·양념 패턴의 3개로 분류하였다. 남성은 ‘소금·양념’을 통해 요오드를 섭취한 비율이 가장 많았고, 여성은 ‘종합 식품’을 통해 요오드를 섭취한 비율이 가장 많았다. 연령이 높을수록, 교육수준이 낮을수록 ‘소금·양념’을 통해 요오드를 섭취한 비율이 높은 것으로 나타났다. 지역에 따라 ‘소금·양념’을 통해 요오드를 섭취한 비율은 사천성(51.3%), 충칭시(36.9%), 광동성(20.1%) 순으로 나타나 요오드 영양상태에 따른 지역의 분류와 동일함을 알 수 있었다. 이를 통해 요오드 섭취의 주된 급원이 요오드화 소금인 사람과 다양한 식품을 통해 섭취한 사람의 특성에 차이가 있음을 볼 수 있었다.

본 연구 결과를 통해 중국에서는 의사의 처방을 받은 경우 외에는 대부분이 요오드화 소금을 섭취하고 있어 소금 섭취 점수가 높으면 요오드 섭취량도 많아지고 이로 인해 요오드 과잉성 갑상선질환 유발에도 영향을 미칠 수 있을 것으로 생각된다. 따라서 요오드 과잉 섭취로 인한 질환을 예방하기 위해 짜게 먹는 식습관의 개선을 위한 노력이 필요함을 시사해 주고 있다.