1. 연구자료

본 연구는 국민건강보험공단에서 제공한 국민건강정보자료(NHIS-2019-1-495)를 활용하였다. 우리나라의 국민건강보험공단은 전국민의 국민건강정보자료를 수집, 보유 관리하고 있다. 공단에서는 연구를 목적으로 해당 자료를 연구자에게 제공하는데 그 중 본 연구에서 활용한 맞춤형DB는 신청자의 연구목적에 따라 자료를 추출, 요약, 가공하여 정보주체를 식별할 수 없도록 조치한 자료이며, 자격 및 보험료 자료, 사망 자료, 진료 자료, 건강검진 자료와 요양기관자료로 구성되어 있다[9, 10].

2. 연구대상

본 연구에서는 2004년부터 2005년 사이에 적어도 한 번 일반검진을 받은 건강보험 가입자 중 2004년과 2005년의 최초 일반 건강검진일까지 한 번이라도 암 진단(주상병명 또는 제1부상병명)을 받은 사람을 제외한 13,250,816명을 대상자로 선정하였다. 2004년과 2005년에 만 20세 이상 성인인 10,715,185명 중에서 검진 날짜까지 한 번이라도 암으로 진단받은(제2~5부상병명) 대상자 385,756명, 처음 1년 안에 사망한 720명, 설문지에 암 과거력이 있다고 응답한 57,236명, 영양섭취행태 항목에 응답하지 않은 123,342명을 제외한 10,148,131명을 최종 연구대상으로 선정하였다. 본 연구는 서울대학교의과대학/서울대학교병원 의학연구윤리심의위원회(IRB No. C-1911-188-1084)의 승인을 받아 진행되었다.

3. 영양섭취행태 및 일반사항 변수

영양섭취행태는 건강검진 자료에서 육류야채선호 항목을 사용하였다. 해당 항목은 ‘평소에 어느 것을 즐겨 드십니까?’라는 질문의 답으로 ‘채식을 주로 먹는다’, ‘채식, 육식을 골고루 먹는 편이다’, ‘육식을 주로 먹는다’로 조사되었다. 자격 및 보험료 자료에서 성별, 연령, 보험료 20분위 변수와 건강검진 자료에서 체질량지수, 과거병력, 음주빈도, 흡연여부, 신체활동빈도 변수를 사용하였다. 과거병력은 암 과거력이 있다고 응답한 대상자를 제외하기 위하여 사용하였다. 음주 빈도는 ‘거의 마시지 않는다’, ‘월 2~3회 정도 마신다’, ‘일주일에 1 ~ 2회 마신다’, ‘일주일에 3 ~ 4회 마신다’, ‘거의 매일 마신다’로, 흡연여부는 비흡연자, 과거 흡연자, 현재 흡연자로, 신체활동빈도는 ‘안 한다’, ‘주 1 ~ 2회’, ‘주 3 ~ 4회’, ‘주 5 ~ 6회’, ‘거의 매일 한다’로 조사되었다.

4. 암 발생 추적

대상자는 암 발생일, 사망일 또는 2017년 12월 31일까지 추적되었다. 암 발생은 진료 자료에서 입원 환자들 중 주상병의 'C' 코드가 발생한 경우로 정의되었고, 암 발생코드가 생성된 최초 요양개시일자를 암 발생일자로 하였다. 주상병은 제10차 개정 국제질병분류(International Classification of Disease, 10th revision, ICD-10) 코드를 사용하여 분류되었다. 본 연구에는 암은 모든 암(C00 ~ C97), 구강암(C00 ~ C09), 인두암(C10 ~ C14), 식도암(C15), 위암(C16), 대장암(C18 ~ C20), 결장암(C18), 직장암(C19 ~ C20), 간암(C22), 담낭암(C23), 췌장암(C25), 후두암(C32), 폐암(C34), 유방암(C50), 자궁경부암(C53), 자궁내막암(C54), 난소암(C56), 전립선암(C61), 신장암(C64), 요관암(C66), 방광암(C67)으로 분류되었다. 암 발생 추적기간의 중앙값은 13.1년(사분위수범위: 12.3 ~ 13.4년)이었으며, 이 기간 중 총 714,170건의 암이 발생하였다.

5. 통계분석

대상자의 인구사회학적 특성, 신체계측치와 건강습관을 성별과 채소 및 육류 섭취의 상대적인 선호도에 따라 나타내었다. 범주형 변수는 빈도와 백분율, 연속형 변수는 평균과 표준편차로 나타내었다. 채소 및 육류 섭취의 상대적인 선호도에 따른 대상자의 일반 특성의 비교를 위해 범주형 변수는 카이제곱 검정, 연속형 변수는 일원분산분석을 실시하였다. 채소 및 육류 섭취와 암 발생의 연관성을 확인하기 위하여 콕스비례위험모형(Cox proportional hazards regression)을 이용하여 위험비(relative risks, RRs)와 95% 신뢰구간(95% confidence intervals, CIs)을 산출하였다[11]. 연령은 세 그룹(20 ~ < 40, 40 ~ < 60, ≥ 60세)으로 층화하여 콕스비례위험모형을 적용하였다. 이 때 연령(세; 연속형 변수)을 보정하였고(Model 1), 추가로 체질량지수(kg/m²; 연속형 변수), 음주빈도(비음주, 월 2 ~ 3회, 주 1 ~ 2회, 주 3 ~ 4회, 매일), 흡연상태(비흡연자, 과거 흡연자, 현재 흡연자), 신체활동빈도(안 함, 주 1 ~ 2회, 주 3 ~ 4회, 주 5 ~ 6회, 매일), 소득수준(저소득, 중간소득, 고소득)을 보정하여(Model 2) 다변량분석을 실시하였다. 대상자의 소득수준은 보험료 20분위에 따라 저소득(1 ~ 4분위), 중간소득(5 ~ 16분위), 고소득 (17 ~ 20분위)으로 분류하였다. 위험비를 산출할 때, 채식을 주로 섭취하는 군을 기준(reference)으로 하였고, 추가 분석으로 골고루 섭취하는 군을 기준으로 한 위험비를 산출하였다. 콕스비례위험모형에서 연령(< 50, ≥ 50세), 체질량지수(< 25, ≥ 25 kg/m²), 음주상태(비음주자, 음주자), 흡연상태(비흡연자, 과거 및 현재 흡연자)에 따라 나눠서 층화분석을 수행하였다. 콕스비례위험모형 다변량분석에서 연령(세; 연속형 변수), 체질량지수(kg/m²; 연속형 변수), 음주빈도(남성: 비음주, 월 2 ~ 3회, 주 1회 이상; 여성: 비음주자, 음주자), 흡연상태(비흡연자, 과거 및 현재 흡연자), 신체활동빈도(안 함, 함), 소득수준(중간소득 이하, 고소득)을 보정하였다. 분석에 포함된 변수의 결측 비율은 모두 3% 미만이었다(체질량지수: 0.03%, 음주빈도: 0.81%, 흡연상태: 1.37%, 신체활동빈도: 1.26%, 소득수준: 2.91%). 암 발생 분석과 층화분석은 모두 성별을 구분하여 실시하였다. 일반건강검진에서 여성의 폐경상태에 대한 정보를 제공하지 않았기 때문에 암 진단시 나이를 여성의 평균 폐경 나이인 50세[12] 기준으로 나눠서 폐경 상태를 대신하였으며 유방암, 자궁내막암, 자궁경부암, 난소암에 대하여 암 진단 시 나이 < 50, ≥ 50세로 나눠서 분석을 수행하였다. 모든 분석은 SAS 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, USA) 소프트웨어를 이용하였으며, 모든 통계적 유의성 검정은 P < 0.05를 통계적으로 유의하다고 판정하였다.

1. 연구 대상자의 일반특성

본 연구 대상자의 성별과 채소 및 육류 섭취의 상대적인 선호도에 따른 일반사항 특징은 Table 1과 같다. 5,794,124명의 남성과 4,354,007명의 여성이 연구에 포함되었으며, 평균 연령은 남성이 43.8세이고 여성이 46.6세였다. 남성과 여성 모두 채식을 주로 섭취하는 대상자의 연령이 남성 46.4세, 여성 49.6세로 가장 높고, 육식을 주로 섭취하는 대상자의 연령이 남성 38.2세, 여성 35.9세로 가장 낮았다. 체질량 지수는 남성은 육류를 주로 섭취하는 군이, 여성은 채식과 육식을 골고루 섭취하는 군이 가장 높았다. 현재 흡연자 및 현재 음주자의 비율 또한 채식을 주로 섭취하는 군에서 가장 낮았고 육식을 주로 섭취하는 군에서 가장 높았다. 남성은 채식을 주로 섭취하는 군, 여성은 육류를 주로 섭취하는 군이 다른 군에 비해 규칙적인 운동을 하는 비율이 낮았다. 남녀 모두 육식을 주로 섭취하는 군에서 저소득의 비율이 가장 높고, 고소득의 비율이 가장 낮게 나타났다. 채소 및 육류 섭취의 상대적인 선호도에 따른 위에서 언급한 특성의 차이는 모두 통계적으로 유의하였다.

Table 1
General characteristics of the study population according to the relative preference for vegetables and meat

• Download Table

2. 채소 및 육류 섭취의 상대적인 선호도와 암 발생의 연관성

남성과 여성의 채소 및 육류 섭취의 상대적인 선호도와 암발생 위험의 연관성을 분석한 결과는 Table 2~3과 같다. 남성의 경우 연령만 보정하여 분석한 결과 모든 암 발생위험이 채식을 주로 섭취하는 군에 비해 채식과 육식을 골고루 섭취하는 군은 2% (95% CI: 1.02–1.03; P < 0.001), 육식을 주로 섭취하는 군은 9% (95% CI: 1.07–1.10; P < 0.001)로 높았지만 연령 외의 공변량을 추가 보정하여 분석한 결과 유의한 연관성은 없었다. 식도암의 발생위험은 채식을 주로 섭취하는 군에 비해 골고루 섭취하는 군에서 12%(95% CI: 0.83–0.93, P < 0.001), 육식을 주로 섭취하는 군에서 19% (95% CI: 0.72–0.92, P = 0.001) 더 낮았다. 대장암, 결장암, 직장암, 폐암의 경우 연령만 보정했을 경우에는 골고루 섭취하는 군, 육식을 주로 섭취하는 군 순으로 발생 위험이 유의하게 증가하였지만 추가로 다른 변수를 보정한 후에 유의한 연관성은 없었다. 간암은 골고루 섭취하는 군에서 6% (95% CI: 0.92-0.97, P < 0.001), 육식을 주로 섭취하는 군에서 14% (95% CI: 0.82–0.90, P < 0.001) 발생 위험이 유의하게 감소하는 것으로 나타났다. 위암도 골고루 섭취하는 군(RR: 0.97; 95% CI: 0.95–0.99, P < 0.001), 육식을 주로 섭취하는 군(RR: 0.93;95% CI: 0.90–0.97, P < 0.001) 순으로 발생위험이 낮아졌다. 폐암과 신장암 위험은 육식을 주로 섭취하는 군에서 채식을 주로 섭취하는 군에 비해 각각 4% (95% CI: 1.00–1.09, P = 0.047), 18% (95% CI: 1.08–1.29, P < 0.001) 더 높았다. 전립선암은 골고루 섭취하는 군에서 발생 위험이 4% (95% CI: 1.01–1.07; P = 0.005) 더 높은 것으로 나타났다. 육식을 주로 섭취하는 군에서는 발생위험이 5% (95% CI: 0.99–1.12; P = 0.137) 더 높았지만 통계적으로 유의하지는 않았다. 그 외 암은 유의한 연관성이 없었다.

Table 2
Risks of cancer incidence according to the relative preference for vegetables and meat in men

• Download Table

Table 3
Risks of cancer incidence according to the relative preference for vegetables and meat in women

• Download Table

여성의 경우 모든 암의 발생 위험이 채식을 주로 섭취하는 군에 비해 채소와 육식을 골고루 섭취하는 군이 1% (95% CI: 1.00–1.02; P = 0.004) 더 높은 것으로 나타났다. 육식을 주로 섭취하는 군에서는 발생위험이 2% (95% CI: 0.99–1.04; P = 0.142) 높았지만 통계적으로 유의하지는 않았다. 대장암은 채식을 주로 섭취하는 군에 비해 육식을 주로 섭취하는 군에서 발생 위험이 15% (95% CI: 1.07–1.25; P < 0.001) 더 높았고, 결장암과 직장암은 각각 13% (95% CI: 1.02–1.25; P = 0.022), 17% (95% CI: 1.03–1.33; P = 0.017) 더 높았다. 간암은 골고루 섭취하는 군에서 발생 위험이 9% (95% CI: 0.87–0.94; P <0.001) 더 낮은 것으로 나타났다. 폐경 전 유방암의 발생 위험은 골고루 섭취하는 군에서 4% (95% CI: 1.00–1.07; P = 0.028), 육식을 주로 섭취하는 군에서 8% (95% CI: 1.00–1.16; P = 0.038) 더 높았다. 폐경 전 자궁내막암과 자궁경부암의 발생 위험은 육식을 주로 섭취하는 군에서 29% (95% CI: 1.00–1.66; P = 0.049), 23% (95% CI: 1.04–1.46; P = 0.015) 더 높았다. 그 외 암은 유의한 상관성이 없었다.

채식과 육식을 골고루 섭취하는 군을 기준(reference)으로 하였을 때 남성과 여성의 채소 및 육류의 상대적인 선호도와 암 발생 위험의 연관성을 분석한 결과는 Table 4와 같다. 남성은 식도암, 간암, 위암의 경우 채식을 주로 섭취하는 군에서 암 발생 위험이 높았고 반대로 전립선암은 위험이 낮게 나타났다. 또한 간암과 위암은 육식을 주로 섭취하는 군에서 암 발생 위험이 낮은 것으로 나타났다. 여성에서는 골고루 섭취하는 군에 비해 채식을 주로 섭취하는 군에서 모든 암 발생위험이 1% (95% CI: 0.98–1.00, P = 0.004) 낮은 것으로 나타났다. 간암은 채식을 주로 섭취하는 경우 발생 위험이 높았으며 폐경 전 유방암은 반대로 발생 위험이 낮았다. 대장암(직장암, 결장암)과 폐경 전 자궁경부암은 육식을 주로 섭취하는 군에서 발생 위험이 높게 나타났다.

Table 4
Risks of cancer incidence according to the relative preference for vegetables and meat with consuming both vegetables and meat as the reference group in men and women

• Download Table

3. 연령, 체질량지수, 음주 상태, 흡연 상태에 따른 채소 및 육류 섭취의 상대적인 선호도와 암 발생 위험의 연관성

연령, 체질량지수, 음주 상태와 흡연 상태에 따라 남성과 여성의 채소 및 육류 섭취의 상대적인 선호도와 암 발생 위험의 연관성을 분석한 결과는 Fig 1, 2, 3, 4와 같다. 남성에서 현재 음주자, 과거 및 현재 흡연자의 경우에 육식을 주로 섭취하는 군에서 모든 암의 발생 위험이 채식을 주로 섭취하는 군에 비해 높게 나타났다(현재 음주자, RR: 1.02; 95% CI: 1.00–1.04; 흡연자, RR: 1.04; 95% CI: 1.02–1.06, Fig. 1). 이러한 경향은 대장암 발생에 대해서도 비슷하게 나타났다. BMI 25 kg/m² 미만, 현재 음주자, 과거 및 현재 흡연자 남성이 골고루 섭취하는 군에서 간암과 위암 발생 위험이 유의적으로 낮았고(Fig. 2), 그렇지 않은 남성에서는 유의한 연관성은 없었다. 비음주자는 골고루 섭취하는 군에서 폐암의 발생 위험이 높았지만(RR: 1.06; 95% CI: 1.03–1.09), 현재 음주자는 발생 위험이 낮게 나타났다(RR: 0.97; 95% CI: 0.95–1.00).

Fig. 1
Risks of cancer incidence with consuming vegetables more often as the reference group in subgroups among men (all cancer, colorectal, colon and rectal cancer). Stratified by age (20 to < 40, 40 to < 60, and 60+ years) and adjusted for age (years, continuous), BMI (kg/m², continuous), alcohol intake (none, 2 ~ 3 times per month, and 1+ times per week), smoking status (never, ever), regular exercise (no, yes), and income levels (middle and lower, high). Abbreviations: RR, Relative risk; CI, confidence interval; BMI, body mass index.

• Download Figure

Fig. 2
Risks of cancer incidence with consuming vegetables more often as the reference group in subgroups among men (liver, lung, and stomach cancer). Stratified by age (20 to < 40, 40 to < 60, and 60+ years) and adjusted for age (years, continuous), BMI (kg/m², continuous), alcohol intake (none, 2 ~ 3 times per month, and 1+ times per week), smoking status (never, ever), regular exercise (no, yes), and income levels (middle and lower, high). Abbreviations: RR, Relative risk; CI, confidence interval; BMI, body mass index.

• Download Figure

Fig. 3
Risks of cancer incidence with consuming vegetables more often as the reference group in subgroups among women (all cancer, colorectal, colon and rectal cancer). Stratified by age (20 to < 40, 40 to < 60, and 60+ years) and adjusted for age (years, continuous), BMI (kg/m², continuous), alcohol intake (none, current), smoking status (never, ever), regular exercise (no, yes), and income levels (middle and lower, high). Abbreviations: RR, Relative risk; CI, confidence interval; BMI, body mass index.

• Download Figure

Fig. 4
Risks of cancer incidence with consuming vegetables more often as the reference group in subgroups among women (liver, lung, and stomach cancer). Stratified by age (20 to < 40, 40 to < 60, and 60+ years) and adjusted for age (years, continuous), BMI (kg/m², continuous), alcohol intake (none, current), smoking status (never, ever), regular exercise (no, yes), and income levels (middle and lower, high). Abbreviations: RR, Relative risk; CI, confidence interval; BMI, body mass index.

• Download Figure

여성은 50세 이상, BMI 25 kg/m² 미만, 비음주자, 비흡연자 여성의 경우에 육식을 주로 섭취하는 군에서 대장암 발생 위험이 유의적으로 높았고, 그렇지 않은 여성에서는 유의한 연관성은 없었다(Fig. 3). 비음주자 여성은 육식을 주로 섭취하는 군에서 간암 발생의 위험이 낮게 나타났다(Fig. 4). 50세 미만이거나 BMI 25 kg/m² 미만인 여성의 경우, 육식을 주로 섭취하는 여성이 위암의 발생 위험이 유의하게 낮았다.