일차의료 연계 2형당뇨병 환자를 위한 영양교육 프로그램 적용 효과: pilot 중재연구

Haerim Yang; Yoo Kyoung Park; Ji-hyun Lee; Hee-Sook Lim; Heejoon Baek; Hyejin Lee; Haeran Park; Pyunghwa Lee; Jooyoun Chung; Won Gyoung Kim

doi:10.5720/kjcn.2024.00018

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Research Article 일차의료 연계 2형당뇨병 환자를 위한 영양교육 프로그램 적용 효과: pilot 중재연구: 양혜림^1),*, 박유경^2),*, 이지현³⁾, 임희숙⁴⁾, 백희준⁵⁾, 이혜진⁶⁾, 박해란⁷⁾, 이평화⁸⁾, 정주연⁹⁾, 김원경^10),†
Impact of a public health center nutrition education program on patients with type 2 diabetes in a primary care-based chronic disease management project: a pilot intervention study: Haerim Yang^1),*, Yoo Kyoung Park^2),*, Ji-hyun Lee³⁾, Hee-Sook Lim⁴⁾, Heejoon Baek⁵⁾, Hyejin Lee⁶⁾, Haeran Park⁷⁾, Pyunghwa Lee⁸⁾, Jooyoun Chung⁹⁾, Won Gyoung Kim^10),†; Korean Journal of Community Nutrition 2024;29(6):492-503.
DOI: https://doi.org/10.5720/kjcn.2024.00018
Published online: December 31, 2024

¹⁾경희대학교 동서의학대학원 의학영양학과 학생

²⁾경희대학교 동서의학대학원 의학영양학과 교수

³⁾아주대학교병원 영양팀장

⁴⁾경희대학교 동서의학대학원 노인학과 고령서비스-테크 융합전공 부교수

⁵⁾한양여자대학교 식품영양과 조교수

⁶⁾대구시 공공보건의료지원단 부단장

⁷⁾양산시 보건소 영양사

⁸⁾한국건강증진개발원 주임전문원

⁹⁾한국건강증진개발원 팀장

¹⁰⁾신구대학교 식품영양학과 조교수

¹⁾Graduate Student, Department of Medical Nutrition, Graduate School of East-West Medical Science, Kyung Hee University, Yongin, Korea

²⁾Professor, Department of Medical Nutrition, Graduate School of East-West Medical Science, Kyung Hee University, Yongin, Korea

³⁾Team Leader, Clinical Nutrition Team, Ajou University Hospital, Suwon, Korea

⁴⁾Associate Professor, AgeTech-Service Convergence Major, Department of Gerontology, Graduate School of East-West Medical Science, Kyung Hee University, Yongin, Korea

⁵⁾Assistant Professor, Department of Food and Nutrition, Hanyang Women’s University, Seoul, Korea

⁶⁾Vice-Director, Daegu Public Health Policy Institute, Daegu, Korea

⁷⁾Dietitian, Yangsan Public Health Center, Yangsan, Korea

⁸⁾Associate Officer, Health Promotion Institute, Seoul, Korea

⁹⁾Team Manager, Health Promotion Institute, Seoul, Korea

¹⁰⁾Assistant Professor, Department of Food and Nutrition, Shingu College, Seongnam, Korea

†Corresponding author: Won Gyoung Kim Department of Food and Nutrition, Shingu College, 377 Gwangmyeong-ro, Jungwon-gu, Seongnam 13174, Korea Tel: +82-31-740-1678 Fax: +82-31-740-1590 Email: nury86@shingu.ac.kr

*These authors contributed equally to this work.

• Received: June 17, 2024 • Revised: September 30, 2024 • Accepted: October 21, 2024

This is an Open-Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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Abstract
INTRODUCTION
METHODS
RESULTS
DISCUSSION
NOTES
REFERENCES

Abstract

Objectives
We investigated the impact of an advanced “Nutrition Education Program” on patients with Diabetes mellitus, type 2 from public health centers enrolled in a primary health care-based chronic disease management project. This 12-week dietary management program was developed by the Korea Health Promotion and Development Institute. We assessed if this program improved glycemic control and other health indicators through dietary and nutritional improvements.
Methods
Seventeen patients with Diabetes mellitus type 2 were enrolled in the “Nutrition Education Program.” These patients were referred to public health centers for lifestyle management based on physician assessments at local clinics that were participating in a pilot project on primary health care-based chronic disease management. The participants attended the program comprising face-to-face basic, in-depth, and practical training sessions at the health center during the third, fifth, and seventh weeks, respectively. Anthropometric measurements, body composition analysis, blood biochemical characteristics, nutritional knowledge, and self-efficacy evaluation were performed before and after the program. Data were analyzed using SPSS ver. 28.0.
Results
The mean age of the participants was 62 years, and most participants were female (14, 82.4%). No significant changes in patients’ anthropometric measurements or body composition were observed after the training. However, significant reductions were observed in the blood biochemical characteristics, including glycated hemoglobin, total cholesterol, and low-density lipoprotein levels. Additionally, patients’ nutritional knowledge and self-efficacy scores increased significantly.
Conclusions
The “Nutrition Education Program” helped in improving glycemic control and other health indicators in patients with Diabetes mellitus type 2. Further research is required to objectively confirm the long-term and sustained effects of the program in a controlled study.
Trial Registration
Clinical Research Information Service Identifier: KCT0010010.
Keywords: primary health care; chronic diseases; diabetes mellitus, type 2; glycemic control; education

INTRODUCTION

당뇨병은 전 세계적으로 급증하고 있는 만성질환으로, 2019년에 4억 6,300만 명이었던 당뇨병 환자가 2045년에는 7억 8,320만 명에 이를 것으로 추정되고 있다[1]. 우리나라 또한 인구 고령화, 비만율 증가 등의 요인으로 당뇨병 환자가 점차 증가하고 있으며[2], 국내 만 19세 이상 성인 당뇨병 유병률은 2013년 11.9%에서 2022년 12.5%로 꾸준히 증가하고 있는 추세이다[3]. 2021년 국민건강통계에 따르면 성인 당뇨병 인지율은 66.6%이며, 혈당강하제 및 인슐린 치료를 받는 당뇨병 유병자는 62.4%이다. 그러나 당뇨병 치료자의 혈당 조절률(당화혈색소 6.5% 미만)은 25.0%로 인지율과 치료율에 비해 현저히 낮은 수치이다[4]. 이는 꾸준히 증가하고 있는 당뇨병에 대한 관리가 적절하게 이뤄지지 않는 것을 시사한다[5]. 따라서 효과적으로 당뇨병을 관리하기 위해서는 식사요법, 운동요법, 약물요법과 함께 생활습관 개선을 위한 지속적인 자가관리가 필수적이다[6]. 이 중 식사요법은 혈당 조절에서 가장 기본적인 치료로 간주되며, 올바른 식사요법을 실천하기 위해서는 영양교육이 필수적이다. 영양교육은 지속적인 자가관리와 함께 생활습관 개선을 통해서 혈당을 정상범위로 조절하는데 목적이 있다[7]. 하지만 일회성으로 제공되는 영양교육은 효과적인 결과를 얻기 어려우며 환자 스스로 혈당 관리와 생활습관을 개선시킨다는 것은 매우 어렵다. 이를 위해서는 지역사회의 포괄적인 공동 관리가 필요하다[8-10]. 또한 당뇨병은 적절한 관리가 되지 않을 경우 다양한 합병증이 발생하고 이로 인해 입원율과 진료비 증가를 초래한다[5, 11]. 이러한 문제는 사회적 경제적 부담을 더욱 가중시키고 있어, 효율적으로 당뇨병을 관리하기 위해서는 국가차원의 지속적이고 통합적인 관리도 필요하다[12].

1990년대 Wagner 등[13]이 지역사회 자원과 연계한 일차의료 중심의 만성질환 관리 모델(chronic care model, CCM)을 발표한 한 이후 전세계적으로 본 모델을 널리 이용하고 있다. CCM의 핵심적인 6가지 요소는 보건의료기관의 조직화, 의사결정 지원, 의료전달체계 설계, 임상정보 시스템 구축, 지역사회 자원과의 연계와 함께 환자 스스로 질환을 관리할 수 있는 자가관리 지원을 강조하였다[13]. 여러 연구에서 당뇨병 환자들에게 CCM을 적용한 결과 당화혈색소가 감소되어 당뇨병 환자 임상결과 및 치료과정에 유익한 영향을 미쳤다는 것을 알 수 있었으며[14], 현재 우리나라에서도 3차 의료기관의 의료 쏠림 문제를 해소하기 위해서 CCM을 기반으로 한 사업들이 있다[15].

국내에서도 일차의료 기관 기능 강화를 위해 ‘지역사회 일차의료 시범사업’과 ‘만성질환 수가 시범사업’을 진행해왔으며, 이 사업들의 한계점을 보완하고 강점을 통합하여 2019년부터 일차의료 만성질환 관리 시범사업이 진행되고 있다[16, 17]. 이 사업은 일차의료기관 중심으로 만성질환의 지속적•포괄적 관리체계 구축을 통한 환자 만족도, 삶의 질을 향상시키고 의료전달체계의 효율성을 높이는데 있으며, 근거 기반 치료를 통해, 당뇨병의 혈당 조절률 향상, 합병증 지연 및 예방에 목적을 두고 있다. 또한 의사와 케어 코디네이터(간호사 또는 영양사)의 협력을 통한 팀 기반의 환자별 케어플랜을 수립하여, 질병관리와 생활습관 개선을 제공하여 환자 관리 활동을 강화하는데 중점을 둔다[18]. 그러나 현재 대부분의 당뇨병 영양교육은 3차 의료기관에서 시행되고 있는 추세이며, 환자들의 3차의료 기관 이용에 대한 의료쏠림 현상과 맞물려, 환자들 사이에서는 의료 서비스에 대한 불만이 증가하고 있는 현실이다[19-21]. 이러한 상황은 일차의료의 토대가 취약하여 지속적인 관리가 필요한 만성질환 관리에서 심각한 문제로 나타날 수 있다. 이러한 문제를 해결하기 위해 위축되어 있는 일차의료 강화를 위해 동네의원 중심으로 만성질환 관리 시범사업이 진행되고 있다[18, 22]. ‘우리나라 일차의료 만성질환 관리 이용자의 경험 분석: 포커스 그룹 인터뷰에 기초하여’ 연구에서 환자들이 여러가지 생활습관 관리에 있어서 식습관 관리 방법에 요구도가 높았음을 보여주었다[23]. 이러한 결과는 일차의료에서 연계된 환자들을 위한 생활습관 개선을 위한 영양교육 프로그램이 부족한 실정으로 보건소 내 전문 인력을 활용하여 일차의료 연계 환자에게 영양교육 및 상담 서비스를 제공하는 영양교육 프로그램이 필요할 것이라고 사료된다.

따라서 본 연구의 목적은 2020년 한국건강증진개발원에서 개발한 ‘12주식생활 관리 프로그램에 활용하도록 고도화된 영양교육 프로그램’을 일차의료 기관과 보건소 간 연계를 통해 2형당뇨병 환자들에게 적용하여, 식생활 및 영양문제 개선을 통해 혈당 조절률 향상과 다양한 건강 지표에 미치는 영향을 평가하고자 한다.

METHODS

Ethics statement

The informed written consent was obtained from each participant. The study protocol was approved by the Institutional Review Board of Kyung Hee University (approval number: KHGIRB-21-474) and the Clinical Research Information Service (approval number: KCT0010010).

1. 연구설계

이 파일럿 중재연구는 CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) 2010 확장 가이드 라인(CONSORT 2010 extension for pilot and feasibility trials)에 따라 기술하였다.

2. 연구대상

연구 대상자는 본 연구의 목적을 이해하고 자발적으로 연구 참여에 동의한 만 19세 이상 2형당뇨병을 신규로 진단받은 환자이다. 대상자는 일차의료 만성질환 관리 시범사업에 참여한 경상남도 양산시 동네의원에 내원한 후, 의사 판단에 따라 약물치료 전 단계로 생활습관 관리가 필요한 자, 신장 관련 합병증이 없는 자로 보건소로 의뢰되었다. 약물치료를 받고 있거나 신장 관련 합병증이 있는 자는 연구 대상에서 제외하였으며, 제외 대상자, 연구에 참여를 하지 않은 미동의자 등에 대한 정보나 연구 대상자로 최종 확정된 환자들의 당뇨 관련 병력 이외의 정보는 동네의원에서 전달받지 못했다. 약 3개월 간의 모집기간을 걸쳐, 본 연구의 초기 대상자는 총 17명으로, 모두 연구 참여에 동의하였으며, 연구 기간 동안 중도탈락자나 미연계 환자는 없었다. 따라서 17명 모두 12주 식생활 관리 프로그램에 전원 참석하였고, 이들의 결과가 최종 분석에 포함되었다. 본 연구는 코로나 기간 내에 연구를 수행해야 하는 점에서 20명을 넘기지 않는 범위에서 파일럿 연구로 진행된 바, 대상자의 숫자가 충분하지는 않았으므로 대조군을 설정한 대규모 연구의 필요성이 있다.

3. 연구내용

1) 환자 연계 및 12주 식생활 관리 프로그램

동네의원에서 신규로 2형당뇨병을 진단받은 환자들 중 의사 판단 하에 약물 처방 전 단계로 생활습관 관리가 필요한 대상자들을 선별한 후 보건소와의 연계가 필요한 환자들을 케어 코디네이터가 보건소에 의뢰하였다. 케어 코디네이터는 대상자들에게 연계 절차에 대한 내용을 설명하고 동의를 얻은 후 연계를 진행하기 위해 의사가 서명한 의뢰서를 보건소로 전달하였다. 보건소에서는 의뢰된 환자에게 유선 연락(전화, 문자 등)을 하여 보건소 방문일자를 정하였다. 연계한 환자에게는 12주간의 식생활 관리 프로그램만을 제공하였다(Fig. 1). 12주 식생활 관리 프로그램은 한국건강증진개발원에서 개발한 2020 의원-보건소 연계 환자의 영양중심 당뇨병 프로그램을 사용하였다. 이 프로그램은 당뇨 관리를 위한 식사요법으로 기본•심화•실습 과정으로 구성 되어있으며, 소그룹(5인 이하) 집단교육과 개별(1:1) 상담, 환자 맞춤형 비대면 관리로 이루어져 있다. 소그룹 집단교육은 이론교육 2회, 실습교육 1회, 개별상담 2회로 구성되며, 환자 맞춤형 비대면 관리는 총 6회로 소셜 네트워킹 서비스(Social Networking Service)를 통해 진행되었다. 각 영양교육 프로그램은 각 영양교육 프로그램은 3주, 5주, 7주로 진행되었으며, 각 프로그램 마다 50분씩 진행되었다. 주차별 세부사항은 Table 1과 같다. 케어 코디네이터는 차수 별 영양교육 및 상담 종료 후 2주 이내로 회신서를 작성하여 동네의원에 교육 결과를 회신하였으며, 의사에게 신속히 알려야 할 사항이 있을 경우 즉시 회신 또는 유선 연락을 실시하였다.

2) 일반적인 특성

본 연구 대상자의 일반적인 특성인 성별, 연령, 비만도 분류는 교육 전에 조사하였다.

대한비만학회에서 정한 기준에 의해 체질량지수(body mass index, BMI)가 18.5 kg/m²–22.9 kg/m² 정상군, 23 kg/m²–24.9 kg/m² 과체중군, 25 kg/m² 이상은 비만군으로 분류하였다.

3) 신체계측 및 체성분 특성

대상자들의 신체계측 및 체성분 측정은 보건소 내에 있는 자원 메디칼 X-scan-plus 970 (Bioimpedance method; Jawon Medical)을 사용하여 체중(weight, kg), 체지방률(percentage of body fat, %), BMI (kg/m²), 근육량(muscle mass, kg)을 측정하였고, 줄자를 이용하여 허리둘레(waist circumference, cm), 혈압은 혈압기기(ACCUNIQ BP210; ACCUNIQ)를 이용하여 수축기 혈압(systolic blood pressure, SBP, mmHg)과 이완기 혈압(diastolic blood pressure, DBP, mmHg)을 교육 전•후로 총 2회 측정하였다.

4) 혈액생화학적 특성

대상자들의 혈액채취는 임상병리사에 의해 교육 전•후로 총 2번 채취하였다. 채취한 혈액 샘플은 보건소 임상병리과에서 생화학 혈액분석기(Vitro 950, Ortho Clinical Diagnostics)를 사용하여 분석하였다. 대상자들의 혈액은 8시간 이상 금식 후 공복상태에서 공복혈당(fasting plasma glucose, mg/dL), 당화혈색소(hemoglobin A1c, %), 총 콜레스테롤(total cholesterol, mg/dL), 저밀도-콜레스테롤(low density lipoprotein [LDL]-cholesterol, mg/dL), 고밀도-콜레스테롤(high density lipoprotein [HDL]-cholesterol, mg/dL), 중성지방(triglyceride, mg/dL)을 채취하였다.

공복혈당(mg/dL)은 임상병리사가 정맥혈 5 µL를 채혈하여 보건소 임상병리과에서 생화학 혈액분석기를 사용하여 분석하였다.

당화혈색소(%)도 정맥혈 5 µL 채혈하여 고성능 액체 크로마토그래피(high performance liquid chromatography)로 분석하였다.

총 콜레스테롤(mg/dL), 저밀도-콜레스테롤(mg/dL), 고밀도-콜레스테롤(mg/dL), 중성지방(mg/dL)은 생화학 혈액분석기를 사용하여 분석하였다. 검사 후 남은 혈액은 즉시 폐기하였다.

5) 영양지식 평가

본 연구에서 영양평가를 위한 당뇨 영양지식을 측정하기 위해 Kang 등[24]이 개발한 영양지식 설문지와 Jung 등[25]이 개발한 설문지를 참고하여 한국건강증진개발원[26]에서 문항을 수정하여 개발한 영양지식 설문지를 영양평가 도구로 사용하였다. 설문조사는 교육 전•후로 총 2회 측정하였다. 당뇨병에 대한 일반적인 지식 영역(4문항), 합병증 영역(1문항), 저혈당 원인 증상 및 예방 영역(3문항), 식사에 관한 영역(2문항)인 총 10문항으로 이루어져 있으며, ‘맞다/아니다’를 O/X로 응답하도록 했다. 정답은 10점, 오답은 0점으로 간주하여 점수화 하여 총 100점으로 측정 점수 합이 높을수록 당뇨병에 대한 지식 정도가 높다는 것을 의미한다. 본 연구에서 이 도구의 신뢰도를 나타내는 Cronbach’s alpha값은 전체 문항에 대해서 0.46이었다.

6) 자기효능감 평가

본 연구에서 자기효능감 측정하기 위해 Bijl 등[27]이 개발한 diabetes management self-efficacy scale 설문지와 Lee 등[28]이 개발한 자기효능감 설문지를 참고하여 한국건강증진개발원[26]에서 문항을 수정하여 개발한 자기효능감 설문지를 영양평가 도구로 사용하였다. 교육 전•후로 총 2회 진행하였다. 자기효능감 항목은 지속 치료 영역(1문항), 자기관리영역(7문항) 총 8문항으로 이루어져 있으며, Likert 척도로 ‘매우 자신 없다’ 1점부터 ‘매우 자신 있다’ 5점까지 선택할 수 있는 자가보고형 질문지이다. 총 합계는 40점으로 점수가 높을수록 일을 수행할 수 있는 능력에 대한 자기자신에 대한 신념이 높다는 것을 의미한다. 본 연구에서 이 도구의 신뢰도를 나타내는 Cronbach’s alpha값은 전체 문항에 대해서 0.86이었다. 설문지의 타당도를 평가하기 위해 KMO (Kaiser-Meyer-Olkin)와 Bartlett의 구형성 검정을 실시하였다. KMO 샘플 적절성 측정 값은 0.764로, 요인 분석을 수행하기에 적합한 수준으로 나타났다. 또한, Bartlett의 구형성 검정 결과에서도 유의미한 상관관계가 존재하는 것으로 나타났다.

4. 통계분석

본 연구에서 수집된 모든 데이터는 IBM SPSS Statistics version 28 (IBM Corp.)을 이용하여 분석하였다. 기술 통계값은 평균(mean)과 표준편차(standard deviation), n (%)로 표시하였다. 12주 식생활 관리 프로그램 교육 전•후의 신체계측 및 체성분, 혈액 생화학적 특성 그리고 영양지식, 자기효능감 데이터의 정규성은 Shapiro-Wilk 검정을 통해 5% 유의수준에서 확인하였다. 모든 데이터 자료 비교는 유의성 검증하기 위해 Wilcoxon 부호 순위 검정(Wilcoxon’s signed-rank test)으로 분석하였다. 모든 통계분석 결과는 P < 0.05 수준에서 유의성을 검증하였다.

RESULTS

1. 일반적인 특성

본 연구 대상자의 일반적인 특성은 Table 2와 같다. 연구에 참여한 대상자는 총 17명으로 남성 3명(17.6%), 여성 14명(82.4%)으로 여성이 많았다. 평균 연령은 62.71세였으며, 만 19세 이상 64세 이하 성인은 10명(58.8%), 65세 이상 노인은 7명(41.2%)으로 나타났다. 대한비만학회의 기준에 따라 비만도를 분류하였으며, 대상자들의 분포를 보면 정상범위 1명(5.9%), 과체중범위 11명(64.7%), 비만범위에 속하는 대상자는 5명(29.4%)이었다.

2. 신체계측 및 체성분 특성

대상자의 체성분 및 신체계측의 특성은 교육 전•후의 결과는 Table 3과 같다. 대상자들의 체중, BMI (kg/m²), 허리둘레(cm) 및 체지방량(body fat mass, kg), 체지방률(%), 근육량(kg)은 교육 전•후에 유의미한 변화를 보이지 않았다. 또한 SBP (mmHg), DBP (mmHg)에서도 유의미한 변화가 없었다.

3. 혈액생화학적 특성

대상자의 혈액생화학적 특성은 교육 전•후의 결과는 Table 4와 같다. 당화혈색소 농도는 교육 전 6.5%에서 교육 후 6.4%로 0.15% 감소하여 통계적으로 유의미한 변화를 보였다(P < 0.05). 이외에도 총 콜레스테롤 수치는 교육 전 166.4 mg/dL에서 교육 후 151.9 mg/dL으로 저밀도-콜레스테롤 수치는 82.6 mg/dL에서 56.9 mg/dL로 감소하였고, 통계적으로 유의미한 변화를 보였다(P < 0.05). 그러나 공복혈당, 고밀도-콜레스테롤 및 중성지방 수치에서는 교육 전•후에 통계적으로 유의미한 변화가 관찰되지 않았다.

4. 당뇨병 영양교육 전•후 영양지식 평가

대상자의 영양지식 평가는 교육 전•후의결과는 Table 5와 같다. 영양지식은 총 100점 만점 기준으로, 교육 전에는 80.6점에서 교육 후 95.9점으로 점수가 유의미하게 상승하였다(P < 0.001). Wilcoxon 부호 순위 검정 결과, 교육 후 점수가 전반적으로 상승하였다. 세부 문항 중 교육 전 정답 점수가 8점 이하로 정답 점수가 낮았던 5개의 문항들은 다음과 같으며, ‘당뇨병은 인슐린 결핍 혹은 부족에 의해 생긴다’ 문항은 7.7점에서 10.0점으로 상승하였고, ‘당뇨병 치료에 식사나 운동보다 약이 더 중요하다’ 문항은 5.3점에서 9.4점으로 유의미한 상승을 보였다. ‘당뇨병 환자는 음주 후 저혈당이 발생할 수 있으므로 혈당 검사와 식사를 거르지 않는다’ 문항은 7.7점에서 10.0점으로 상승하였고, ‘잡곡밥은 쌀밥보다 더 많이 먹어도 된다’ 문항은 7.1점에서 9.4점으로 유의적으로 상승을 보였으며, ‘과일과 채소는 혈당을 낮추는 데 도움이 된다’ 문항은 5.3점에서 7.1점으로 상대적으로 낮은 상승 경향을 보였다.

5. 당뇨병 영양교육 전•후 자기효능감 평가

대상자의 자기효능감 평가는 교육 전•후의 결과는 Table 6과 같다. 자기효능감 평가는 총점 40점 만점 기준으로, 교육 전 29.7점에서 교육 후 32.8점으로 유의미하게 증가하였다(P < 0.002). Wilcoxon 부호 순위 검정 결과, 전반적인 자기효능감 점수가 교육 후 유의미하게 증가하였다. 세부 문항 중 ‘나는 혈압/혈당 조절을 위해 식사요법을 실천할 수 있다’ 문항은 3.9점에서 4.1점으로 증가한 경향을 보였으나, 통계적으로 유의미한 변화는 없었다. 그러나 다른 여러 문항에서 유의미한 증가가 나타났다. ‘나는 식사량을 항상 일정하게 유지할 수 있다’ 문항은 3.5점에서 4.2점으로, ‘나는 정기적으로 의원을 방문해 질병 상태 점검 및 합병증 검사를 받을 수 있다’ 문항은 4.2점에서 4.4점으로, ‘나는 정상적인 혈압/혈당으로 유지할 수 있다’는 3.7점에서 4.1점으로, ‘나는 혈압/혈당 조절이 불량할 때 가족에게 도움을 요청할 수 있다’는 3.5점에서 4.1점으로, ‘나는 항상 싱겁게 먹기를 실천할 수 있다’는 3.8점에서 4.2점으로 유의미하게 증가하는 경향을 보였다.

DISCUSSION

본 연구는 2020년 한국건강증진개발원에서 개발한 ‘12주 식생활 관리 프로그램에 활용하도록 고도화된 영양교육 프로그램’이 실제로 일차의료에서 연계된 2형당뇨병 환자들에게 적용되었을 때 식생활 및 영양문제 개선을 통해 혈당 조절률 향상과 다양한 건강 지표에 미치는 효과를 실증한 최초의 연구이다.

연구결과 대상자들의 평균 나이는 62.71세였다. 본 연구에서 대상자들의 BMI 평균은 25.1 kg/m²로 대한비만학회 기준에 따르면 비만 범위에 속한다[29]. 2형당뇨병 환자가 비만일 경우 합병증의 유병률이 증가하므로[30], 당뇨병으로 인한 합병증을 예방하기 위해서는 체중 조절이 필요하며 이를 위해 지속적인 자가관리를 통한 생활습관 개선이 필요하다[8]. 본 연구에서는 영양교육 프로그램 적용 전•후의 신체계측 및 체성분의 유의적인 차이는 나타나지 않았다. 이는 연구기간이 신체계측치의 변화를 유도하기에는 짧았던 것으로 판단된다.

당뇨 영양교육 프로그램의 궁극적인 목표는 교육을 통해 당뇨 관리를 잘 하게 되어 당뇨로 인한 합병증을 예방하는 것이다[31]. 이와 관련한 선행 연구 결과를 보면 Oh & Kim [32]의 연구 결과에서 고밀도-콜레스테롤과 중성지방은 유의한 변화는 없었고, 총 콜레스테롤, 저밀도-콜레스테롤 수치가 유의적인 차이는 없었으나 교육 후 감소한 경향을 보였다. 본 연구에서도 이와 같은 경향을 확인할 수 있었으며, 저밀도-콜레스테롤, 총 콜레스테롤 수치는 감소하여 통계적으로 유의미한 변화를 보였다. 반면, 고밀도-콜레스테롤, 중성지방 수치에서는 교육 전•후의 통계적으로 유의미한 변화가 관찰되지 않았다. 그러나 중성지방 수치의 경우 특정 대상자 1명(60대 남성)의 수치가 급격하게 증가하여 결과에 영향을 미친 것으로 보인다. 해당 대상자는 복부비만, 고혈압을 가지고 있으며, 당뇨환자에서 조절되지 않는 혈당은 인슐린 저항성과 연관되어 중성지방 수치 상승을 일으킬 수 있다[33]. 대상자는 교육 전보다 교육 후에 당화혈색소 수치가 증가하여 조절되지 않는 혈당이 중성지방 수치 변화에 영향을 미쳤을 것이라고 판단된다. 대상자의 약물복용, 과거력 등의 특성은 의원에서 전달받지 못해 구체적인 분석에 한계가 있었다. 향후 연구에서는 혈당 조절 관련 요인에 대한 추가적인 연구가 필요할 것이라고 사료된다. 반면 Yeo & Kim[34]의 연구 결과 총 콜레스테롤은 유의적인 차이는 없었지만 증가한 경향을 보였고, 고밀도-콜레스테롤 수치는 유의하게 증가하였다. 저밀도-콜레스테롤과 중성지방은 유의적인 변화는 없었으나, 감소한 경향을 보여 본 연구와 상이한 결과를 보였다[34]. 이는 선행연구와 본 연구의 교육 담당자, 프로그램 진행, 교육 시간의 차이에서 기인한 것으로 추정된다. Shin 등[9]의 연구 결과 고밀도-콜레스테롤 수치가 교육 직후에는 증가한 경향을 보였지만, 교육 후 3개월 후에는 변화가 없었다고 보고하였다. 본 연구 결과에서도 식생활 관리 프로그램 적용 직후 고밀도-콜레스테롤 수치가 유의적인 변화는 없었으나 약간 증가하여 Shin 등[9]의 연구 결과와 유사한 경향을 보였다. 결과들을 종합해 보면, 본 연구에서 사용된 영양교육 프로그램은 저밀도-콜레스테롤 수치를 감소시키고, 고밀도-콜레스테롤 수치를 약간 증가시키는 경향을 보여 심혈관계 질환 합병증 발생 위험을 줄일 수 있을 것으로 생각된다. 또한 영양교육뿐만 아니라 신체활동을 포함한 운동교육을 주기적으로 실시하는 것이 필요할 것으로 판단된다.

대한당뇨병학회에서는 성인 혈당 조절 목표를 공복혈당 80 mg/dL–130 mg/dL, 당화혈색소 6.5% 미만으로 하고 있다[35]. 본 연구 결과 교육 전 공복혈당 수치는 123.1 mg/dL ± 21.0 mg/dL에서 교육 후 119.8 mg/dL ± 23.3 mg/dL로 유의적인 차이는 없었으나, 약간 감소한 경향을 보였으며 이는 혈당 조절 목표 범위 내에서 조절되고 있다고 보여진다. 당화혈색소 수치는 교육 전 6.5% ± 0.5%에서 교육 후 6.4% ± 0.5%로 감소하여 대한당뇨병학회의 혈당 조절 목표 내 수준으로 변화되었다. 당화혈색소는 최근 2–3개월간의 평균 혈당 수치를 반영하는 지표로, 혈당 조절 상태를 평가하는데 널리 사용되고 있다. 당화혈색소는 만성합병증과 밀접한 관련이 있으며, 혈당 조절의 장기적인 상태를 반영하는 중요한 바이오마커로 간주된다[36]. 본 연구에서 관찰된 당화혈색소 수치의 감소는 효과적인 혈당 조절을 의미하며, 이는 만성 합병증 위험의 감소와 연관될 수 있다. 본 연구 결과는 기존의 여러 선행연구들과 일치하였다. Oh & Kim [32]의 연구, Shin 등[9]의 연구, Yeo & Kim [34]의 연구 모두, 영양교육과 생활습관 개선이 당화혈색소 수치 감소에 긍정적인 영향을 미쳤음을 보고하였다. 반면 Cheong 등[37]의 연구 결과는 고혈압 환자들에게는 혈압 조절에 효과가 있었으나, 당뇨병 환자의 경우 혈당 조절 효과가 확인되지 않았다. 이는 본 연구와 상이한 결과로 프로그램의 특성과 환경적 요인이 결과에 미치는 것으로 판단된다. 그러나 Song 등[8]의 연구 결과 당화혈색소 수치가 10%에서 7.9%로 유의적으로 감소하였고, 공복혈당 수치가 205 mg/dL에서 169 mg/dL로 유의적으로 감소하였다. Yuan 등[38]의 중재 연구는 2형당뇨병 환자 대상으로 진행하였다. 중재군은 8주 동안 주 1회 2시간의 자가관리 교육을 받았으며, 이후 4주간 자가관리를 실천하였다. 반면, 대조군은 영양관리만 받았으며, 연구 결과 중재군의 당화혈색소 수치는 0.2% 감소한 반면, 대조군에서는 유의미한 변화가 나타나지 않았다. 두 그룹 간의 당화혈색소 수치 변화는 통계적으로 유의미한 차이를 보였다. 동일 연구에서 혈당 수치는 중재군의 전•후 변화 및 중재군과 대조군의 혈당 변화 차이도 나타나지 않았다[38]. 이러한 결과는 당화혈색소 수치가 감소했다는 점에서 유사하다.

대조군이 포함된 연구는 중재의 효과를 보다 명확하게 규명할 수 있다는 장점이 있으며, 이는 중재 효과에 대한 신뢰성을 높일 수 있는 요소이다. 하지만 본 연구는 연구 설계상 대조군 없이 진행되었고, 선행연구는 대조군을 설정하여 교육의 효과를 명확하게 비교했다는 점에서 차이가 있다. 따라서 향후 연구에서는 대조군을 포함하여 프로그램의 효과를 보다 명확히 비교하는 것이 필요할 것으로 사료된다. 결과들을 종합해 보면 1–2회성의 영양교육이 아닌 구조화된 영양교육 프로그램이 당뇨병 환자들의 혈당 관리에 도움을 주는 것을 알 수 있었다. 따라서 일차의료에서 연계된 2형당뇨병 환자들에게 한국건강증진개발원에서 개발한 영양교육 프로그램을 적용하는 것이 효과적일 것으로 판단되며, 향후 지속적인 관리에 대한 영양교육 프로그램에 대한 평가가 필요할 것이라고 사료된다.

당뇨병 관리에 있어 지식 수준의 증가는 스스로 질환 관리에 대한 실행 능력을 향상시키고, 자가관리 이행을 촉진하여 당화혈색소 수치를 감소시켜 치료 및 예방에서 효과적인 관리가 가능하다[39, 40]. 본 연구 결과 당뇨병 영양지식 점수가 교육 전 80.6점에서 교육 후 95.9점으로 유의미하게 상승하였다. 본 연구 결과를 선행연구들과 비교해 보면 Kang 등[24]의 연구 결과 교육 전 16.7점에서 교육 후 17.8점으로 증가한 것으로 나타났다. 또한 Jung 등[25]의 연구 결과 교육 전 5.72점에서 교육 후 8.21점으로 유의하게 증가하여 본 연구 결과와 일치하였다. 이는 본 연구에 사용한 영양교육 프로그램이 영양지식 향상에 도움이 되고 올바른 식행동을 실천할 수 있도록 한다는 것을 시사한다. 그러나 문항 9번인 ‘과일과 채소는 혈당을 낮추는 데 도움이 된다’ 문항은 교육 전 5점에서 교육 후 7점으로 다른 문항들에 비해서 점수가 상대적으로 낮은 것을 알 수 있었다. 이는 과일과 채소는 혈당에 미치는 영향이 서로 다르기 때문에 혈당을 낮추는 다른 과일과 채소를 동일하게 질문하여 대상자들이 응답 시 혼란을 일으킬 수 있으므로 차후 문항에서 채소를 제외하는 것을 고려해 볼 수 있다.

당뇨병 관리에 있어서 자기효능감 상승은 혈당 관리, 자기관리 이행에 효과적인 결과를 보였으며, 지속적인 관리를 위해서는 당뇨병에 대한 자신의 신념이 동반되어야 한다고 한다[41, 42]. 높은 자기효능감은 혈당 조절을 개선하여 합병증을 예방하고, 삶의 만족도와 삶의 질을 높일 수 있다[43]. 본 연구 결과 교육 전 자기효능감 점수가 29.7점에서 교육 후 32.8점으로 유의하게 상승하였으며, 선행연구와 비교하여 볼 때 Jung 등[25]의 연구 결과 교육 전 보다 교육 후에 유의한 개선이 되어 본 연구 결과와 일치하였다. 특히 본 연구에서는 문항 2번인 ‘식사량을 항상 일정하게 유지할 수 있다’ 점수가 큰 폭으로 상승하였다. 이러한 결과는 ‘내가 먹을 밥 양 알맞게 담아보기’, ‘나에게 적당한 식사량 알아보기’의 문항들은 실천적인 영양교육을 통해 영양지식의 점수도 증가하여 스스로 질환 관리에 대한 실행 능력이 향상되었다고 생각된다. 질환에 대한 지식의 증가는 스스로 실행할 수 있는 신념인 자기효능감의 증가로 이어질 수 있다[44]. 따라서 본 연구에 사용된 영양교육 프로그램은 당뇨병의 자기효능감 상승에 효과적이며, 이는 자가관리 능력에 향상에 기여할 것으로 사료된다. 앞으로도 영양교육 프로그램의 지속적 적용과 추가 연구를 통해 장기적인 효과를 검증할 필요가 있다고 판단된다.

Limitations

다만, 본 연구는 대조군 없이 연구가 진행되어 사전 및 사후평가의 변화가 영양교육에 의한 효과라고 단정하기 어렵다는 점이 가장 큰 제한점이며, 또한 일차의료 만성질환 관리 시범사업에 참여하는 의원에 다니는 환자 대상으로 선정하여 표본수가 17명으로 적다는 점이다. 이로 인해 비모수적 통계 방법을 사용하여 분석했다는 점에서 신뢰성이 제한적일 수 있다. 향후 연구에서는 더 큰 표본을 대상으로 한 연구가 필요할 것이라고 사료된다. 두 번째 제한점으로는 자료 수집의 한계로 인해 성별, 연령, 비만도 분류의 자료만 수집하였으며, 혈당 조절에 영향을 미치는 금연, 음주 등은 수집하지 못하였다. 질환 관련 약물 및 합병증 그리고 유병기간도 의원에서 전달받지 못하였으며, 이는 향후 선행연구에서 제시한 혈당 조절에 미치는 관련 요인과 약물 및 합병증 그리고 유병기간들에 대한 추가적인 분석이 필요할 것으로 생각된다.

Conclusion

본 연구에서는 일차의료에서 연계된 2형당뇨병 환자에게 한국건강증진개발원에서 개발한 ‘12주 식생활 관리 프로그램에 활용하도록 고도화된 영양교육 프로그램’을 적용하여 식생활 및 영양문제 개선을 통해 혈당 조절률 향상과 다양한 건강 지표에 미치는 영향을 평가하였다. 연구결과 당화혈색소는 유의하게 감소하였고, 영양지식, 자기효능감 점수는 유의하게 증가하여 한국건강증진개발원에서 개발한 고도화된 영양교육 프로그램의 효과가 입증되었다. 향후에는 대조군을 포함한 연구 설계를 통해 장기적이고 지속적인 효과를 객관적으로 확인할 필요성이 있을 것으로 판단된다.

NOTES

CONFLICT OF INTEREST

There are no financial or other issues that might lead to conflict of interest.

FUNDING

This study was supported by a grant from the Korea Health Promotion and Development Institute.

DATA AVAILABILITY

Research data is available upon a reasonable request to the corresponding author.

Fig. 1.

Procedure for nutrition education program in collaboration between a clinic and public health center.

Table 1.

12-Week dietary lifestyle management program for diabetes patients

Week	Section	Content	Method
1	Pre-assessment and evaluation	• Conducting a nutritional status assessment	Online
1	Pre-assessment and evaluation	• Subject basic information and dietary habits survey, etc.	Online
2	① Customized management	• Guidance for the first session of nutritional education	Online
2	① Customized management	• Encouragement for participation, and the like	Online
3¹⁾	1st basic nutrition education	• Implementation of basic education	Face to face
		[The Basic principles of dietary management for diabetic patients]
		- Diabetes mellitus etiology
		- The significance of dietary therapy
		- Diabetes and its complications
		- Eating a balanced diet regularly
		• Results of the first education and personalized management feedback
4	② Customized management	• Guidance on the second session of nutritional education	Online
4	② Customized management	• Blood sugar check	Online
5¹⁾	2nd in-depth nutrition education	• Conduct in-depth training	Face to face
		[Blood glucose management in special circumstances]
		- When sick, when exercising, and blood sugar management
		- Symptoms and management of hypoglycemia
		- Considerations for popular folk remedies, etc.
		• Results feedback from the second session of education and personalized management
6	③ Customized management	• Guidance on the third session of nutritional practicum education	Online
6	③ Customized management	• Education content reminding	Online
7¹⁾	3rd practical training¹⁾	• Guidance for the Third Session of nutritional practical training	Face to face
		[Diabetes taste testing event]
		- Portion control experiment with personal meal size
		- Exploring adequate meal portions for myself
8	④ Customized management	• Personal consultation guide	Online
8	④ Customized management	• Blood sugar check	Online
9	4th individual consultation	• Conduct individual education and counseling	Online
9	4th individual consultation	• Results feedback from the fourth session of counseling and personalized management	Online
10	⑤ Customized management	• Counseling content reminding	Online
10	⑤ Customized management	• Question and answer session	Online
11	⑥ Customized management	• Personal consultation guide	Online
11	⑥ Customized management	• Blood sugar check	Online
12	5th individual consultation	• Conducting individual education and counseling	Online
		• The end of the program
		• Final management results feedback

¹⁾The weeks indicate the “nutrition education program” included in the dietary management program.

Table 2.

Baseline characteristics of patients

Variable	Participant (n = 17)
Sex
Male	3 (17.6)
Female	14 (82.4)
Age (year)	62.71 ± 6.56
19–64	10 (58.8)
≥ 65	7 (41.2)
Classification of obesity¹⁾
Normal	1 (5.9)
Overweight	11 (64.7)
Obesity	5 (29.4)

n (%) or Mean ± SD.

¹⁾Normal, 18.5 kg/m²–22.9 kg/m²; overweight, 23 kg/m²–24.9 kg/m²; obesity, > 25 kg/m².

Table 3.

Changes in anthropometric and body composition characteristics after diabetes education

Variable	Participant (n = 17)		P-value¹⁾
Variable	Before	After	P-value¹⁾
Weight (kg)	63.5 ± 10.3	63.7 ± 10.8	0.918
BMI (kg/m²)	25.1 ± 2.3	25.1 ± 2.5	0.850
Waist circumference (cm)	88.3 ± 7.3	89.1 ± 8.1	0.582
Body fat mass (kg)	21.8 ± 5.8	21.0 ± 5.6	0.231
Percent body fat (%)	33.4 ± 3.9	33.1 ± 4.0	0.209
Muscle mass (kg)	38.4 ± 6.2	38.7 ± 6.4	0.378
SBP (mm/Hg)	117.7 ± 11.0	116.9 ± 13.5	0.850
DBP (mm/Hg)	71.2 ± 7.8	71.2 ± 19.0	0.314

Mean ± SD.

BMI, body mass index; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure.

¹⁾Significance as determined by Wilcoxon’s signed-ranks test (P < 0.05).

Table 4.

Changes in blood biochemistry after diabetes education

Variable	Participant (n = 17)		P-value¹⁾
Variable	Before	After	P-value¹⁾
Fasting plasma glucose (mg/dL)	123.1 ± 21.0	119.8 ± 23.3	0.981
HbA1c (%)	6.5 ± 0.5	6.4 ± 0.5	0.029
Cholesterol
Total cholesterol (mg/dL)	166.4 ± 49.7	151.9 ± 37.7	0.047
LDL-cholesterol (mg/dL)	82.6 ± 38.8	56.9 ± 22.4	0.014
HDL-cholesterol (mg/dL)	58.7 ± 16.3	61.1 ± 15.7	0.066
Triglyceride (mg/dL)	132.6 ± 64.4	175.6 ± 73.4	0.074

Mean ± SD.

HbA1c, hemoglobin A1c; LDL, low density lipoprotein; HDL, high density lipoprotein.

¹⁾Significance as determined by Wilcoxon’s signed-ranks test (P < 0.05).

Table 5.

Changes in nutrition knowledge questionnaire after diabetes education

Nutrition knowledge	Participant (n = 17)		P-value¹⁾
Nutrition knowledge	Before	After	P-value¹⁾
Diabetes is caused by a deficiency or lack of insulin.	7.7 ± 4.4	10.0 ± 0.0	0.046
The medication is more crucial than diet or exercise in the treatment of diabetes.	5.3 ± 5.1	9.4 ± 2.4	0.008
If there are no specific symptoms, treatment may not be necessary for diabetes.	8.2 ± 3.9	10.0 ± 0.0	0.083
If blood sugar levels continue to rise, it can lead to visual impairment or impaired kidney function.	10.0 ± 0.0	10.0 ± 0.0	> 0.999
If there is a high risk of low blood sugar, it is possible to consume a pre-exercise snack.	10.0 ± 0.0	10.0 ± 0.0	> 0.999
After taking diabetes medication or receiving an insulin injection, if symptoms such as cold sweats, palpitations, hunger, fatigue, trembling hands, and headache occur, patients with diabetes should consume one tablespoon of sugar (15 g).	9.4 ± 2.4	10.0 ± 0.0	0.317
Maintaining a normal body weight is important for blood sugar control.	10.0 ± 0.0	10.0 ± 0.0	> 0.999
Diabetic patients should not forego blood sugar monitoring and meals, as hypoglycemia may occur after alcohol consumption.	7.7 ± 4.3	10.0 ± 0.0	0.046
Fruits and vegetables contribute to lowering blood sugar levels.	5.3 ± 5.1	7.1 ± 4.7	0.083
Mixed grain rice can be consumed in larger quantities compared to white rice.	7.1 ± 4.7	9.4 ± 2.4	0.046
Nutritional knowledge total score	80.6 ± 15.2	95.9 ± 6.2	< 0.001

Mean ± SD.

¹⁾Significance as determined by Wilcoxon’s signed-ranks test (P < 0.05).

Table 6.

Changes in self-efficacy after diabetes education

Component	Participant (n = 17)		P-value¹⁾
Component	Before	After	P-value¹⁾
I can adhere to dietary practices for blood pressure and blood sugar control.	3.9 ± 1.0	4.1 ± 0.8	0.157
I can control the amount of meals and keep it constant.	3.5 ± 0.8	4.2 ± 0.8	0.002
I can visit the clinic regularly to check the condition of the disease and get a complication check.	4.2 ± 0.7	4.4 ± 0.6	0.046
I can maintain normal blood pressure and blood sugar levels.	3.7 ± 0.9	4.1 ± 0.8	0.035
I can keep my body weight constant.	3.9 ± 0.7	3.9 ± 0.7	> 0.999
I can manage stress or anxiety just as effectively as during normal times.	3.4 ± 0.8	3.8 ± 0.9	0.070
I can ask my family for help when I have poor blood pressure/blood sugar control.	3.5 ± 0.9	4.1 ± 0.7	0.015
I can always practice eating blandly.	3.8 ± 1.2	4.2 ± 0.9	0.023
Self-efficacy total score	29.7 ± 5.0	32.8 ± 5.2	0.002

Mean ± SD.

¹⁾Significance as determined by Wilcoxon’s signed-ranks test (P < 0.05).

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Impact of a public health center nutrition education program on patients with type 2 diabetes in a primary care-based chronic disease management project: a pilot intervention study

Korean J Community Nutr. 2024;29(6):492-503. Published online December 31, 2024

DOI: https://doi.org/10.5720/kjcn.2024.00018

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Fig. 1. Procedure for nutrition education program in collaboration between a clinic and public health center.

Fig. 1.

Impact of a public health center nutrition education program on patients with type 2 diabetes in a primary care-based chronic disease management project: a pilot intervention study

Week	Section	Content	Method
1	Pre-assessment and evaluation	• Conducting a nutritional status assessment	Online
1	Pre-assessment and evaluation	• Subject basic information and dietary habits survey, etc.	Online
2	① Customized management	• Guidance for the first session of nutritional education	Online
2	① Customized management	• Encouragement for participation, and the like	Online
3¹⁾	1st basic nutrition education	• Implementation of basic education	Face to face
		[The Basic principles of dietary management for diabetic patients]
		- Diabetes mellitus etiology
		- The significance of dietary therapy
		- Diabetes and its complications
		- Eating a balanced diet regularly
		• Results of the first education and personalized management feedback
4	② Customized management	• Guidance on the second session of nutritional education	Online
4	② Customized management	• Blood sugar check	Online
5¹⁾	2nd in-depth nutrition education	• Conduct in-depth training	Face to face
		[Blood glucose management in special circumstances]
		- When sick, when exercising, and blood sugar management
		- Symptoms and management of hypoglycemia
		- Considerations for popular folk remedies, etc.
		• Results feedback from the second session of education and personalized management
6	③ Customized management	• Guidance on the third session of nutritional practicum education	Online
6	③ Customized management	• Education content reminding	Online
7¹⁾	3rd practical training¹⁾	• Guidance for the Third Session of nutritional practical training	Face to face
		[Diabetes taste testing event]
		- Portion control experiment with personal meal size
		- Exploring adequate meal portions for myself
8	④ Customized management	• Personal consultation guide	Online
8	④ Customized management	• Blood sugar check	Online
9	4th individual consultation	• Conduct individual education and counseling	Online
9	4th individual consultation	• Results feedback from the fourth session of counseling and personalized management	Online
10	⑤ Customized management	• Counseling content reminding	Online
10	⑤ Customized management	• Question and answer session	Online
11	⑥ Customized management	• Personal consultation guide	Online
11	⑥ Customized management	• Blood sugar check	Online
12	5th individual consultation	• Conducting individual education and counseling	Online
		• The end of the program
		• Final management results feedback

Variable	Participant (n = 17)
Sex
Male	3 (17.6)
Female	14 (82.4)
Age (year)	62.71 ± 6.56
19–64	10 (58.8)
≥ 65	7 (41.2)
Classification of obesity¹⁾
Normal	1 (5.9)
Overweight	11 (64.7)
Obesity	5 (29.4)

Variable	Participant (n = 17)		P-value¹⁾
Variable	Before	After	P-value¹⁾
Weight (kg)	63.5 ± 10.3	63.7 ± 10.8	0.918
BMI (kg/m²)	25.1 ± 2.3	25.1 ± 2.5	0.850
Waist circumference (cm)	88.3 ± 7.3	89.1 ± 8.1	0.582
Body fat mass (kg)	21.8 ± 5.8	21.0 ± 5.6	0.231
Percent body fat (%)	33.4 ± 3.9	33.1 ± 4.0	0.209
Muscle mass (kg)	38.4 ± 6.2	38.7 ± 6.4	0.378
SBP (mm/Hg)	117.7 ± 11.0	116.9 ± 13.5	0.850
DBP (mm/Hg)	71.2 ± 7.8	71.2 ± 19.0	0.314

Variable	Participant (n = 17)		P-value¹⁾
Variable	Before	After	P-value¹⁾
Fasting plasma glucose (mg/dL)	123.1 ± 21.0	119.8 ± 23.3	0.981
HbA1c (%)	6.5 ± 0.5	6.4 ± 0.5	0.029
Cholesterol
Total cholesterol (mg/dL)	166.4 ± 49.7	151.9 ± 37.7	0.047
LDL-cholesterol (mg/dL)	82.6 ± 38.8	56.9 ± 22.4	0.014
HDL-cholesterol (mg/dL)	58.7 ± 16.3	61.1 ± 15.7	0.066
Triglyceride (mg/dL)	132.6 ± 64.4	175.6 ± 73.4	0.074

Nutrition knowledge	Participant (n = 17)		P-value¹⁾
Nutrition knowledge	Before	After	P-value¹⁾
Diabetes is caused by a deficiency or lack of insulin.	7.7 ± 4.4	10.0 ± 0.0	0.046
The medication is more crucial than diet or exercise in the treatment of diabetes.	5.3 ± 5.1	9.4 ± 2.4	0.008
If there are no specific symptoms, treatment may not be necessary for diabetes.	8.2 ± 3.9	10.0 ± 0.0	0.083
If blood sugar levels continue to rise, it can lead to visual impairment or impaired kidney function.	10.0 ± 0.0	10.0 ± 0.0	> 0.999
If there is a high risk of low blood sugar, it is possible to consume a pre-exercise snack.	10.0 ± 0.0	10.0 ± 0.0	> 0.999
After taking diabetes medication or receiving an insulin injection, if symptoms such as cold sweats, palpitations, hunger, fatigue, trembling hands, and headache occur, patients with diabetes should consume one tablespoon of sugar (15 g).	9.4 ± 2.4	10.0 ± 0.0	0.317
Maintaining a normal body weight is important for blood sugar control.	10.0 ± 0.0	10.0 ± 0.0	> 0.999
Diabetic patients should not forego blood sugar monitoring and meals, as hypoglycemia may occur after alcohol consumption.	7.7 ± 4.3	10.0 ± 0.0	0.046
Fruits and vegetables contribute to lowering blood sugar levels.	5.3 ± 5.1	7.1 ± 4.7	0.083
Mixed grain rice can be consumed in larger quantities compared to white rice.	7.1 ± 4.7	9.4 ± 2.4	0.046
Nutritional knowledge total score	80.6 ± 15.2	95.9 ± 6.2	< 0.001

Component	Participant (n = 17)		P-value¹⁾
Component	Before	After	P-value¹⁾
I can adhere to dietary practices for blood pressure and blood sugar control.	3.9 ± 1.0	4.1 ± 0.8	0.157
I can control the amount of meals and keep it constant.	3.5 ± 0.8	4.2 ± 0.8	0.002
I can visit the clinic regularly to check the condition of the disease and get a complication check.	4.2 ± 0.7	4.4 ± 0.6	0.046
I can maintain normal blood pressure and blood sugar levels.	3.7 ± 0.9	4.1 ± 0.8	0.035
I can keep my body weight constant.	3.9 ± 0.7	3.9 ± 0.7	> 0.999
I can manage stress or anxiety just as effectively as during normal times.	3.4 ± 0.8	3.8 ± 0.9	0.070
I can ask my family for help when I have poor blood pressure/blood sugar control.	3.5 ± 0.9	4.1 ± 0.7	0.015
I can always practice eating blandly.	3.8 ± 1.2	4.2 ± 0.9	0.023
Self-efficacy total score	29.7 ± 5.0	32.8 ± 5.2	0.002

Table 1. 12-Week dietary lifestyle management program for diabetes patients

The weeks indicate the “nutrition education program” included in the dietary management program.

Table 2. Baseline characteristics of patients

n (%) or Mean ± SD.

Normal, 18.5 kg/m²–22.9 kg/m²; overweight, 23 kg/m²–24.9 kg/m²; obesity, > 25 kg/m².

Table 3. Changes in anthropometric and body composition characteristics after diabetes education

Mean ± SD.

BMI, body mass index; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure.

Significance as determined by Wilcoxon’s signed-ranks test (P < 0.05).

Table 4. Changes in blood biochemistry after diabetes education

Mean ± SD.

HbA1c, hemoglobin A1c; LDL, low density lipoprotein; HDL, high density lipoprotein.

Significance as determined by Wilcoxon’s signed-ranks test (P < 0.05).

Table 5. Changes in nutrition knowledge questionnaire after diabetes education

Mean ± SD.

Significance as determined by Wilcoxon’s signed-ranks test (P < 0.05).

Table 6. Changes in self-efficacy after diabetes education

Mean ± SD.

Significance as determined by Wilcoxon’s signed-ranks test (P < 0.05).