우리나라는 인구구조의 변화에 따라 지역격차가 매우 급격히 확대되고 있으며, 일부 시군단위 지방자치단체의 경우 지역 소멸 위기를 논의하는 수준으로 악화하고 있다[1]. 국내에서는 2000년대 이후 건강불평등에 대한 지역격차 연구[2]가 시작되었는데, 이후 지역의 격차가 개인의 격차 못지않게 건강결정요인으로 강조되고 있는 상황에서[3], 지방자치단체의 건강격차 해소를 위한 역할과 리더십 수준은 지역주민의 건강에 중요한 영향 요인이 될 수 있을 것으로 보인다.

건강도시와 지방재정의 관계를 분석한 선행연구[4]에 따르면 건강도시로 지정된 지역은 그렇지 않은 지역에 비해 재정자립도가 더 높은 수준이었고 일부 지방자치단체의 경우 지방세 재원을 활용하여 지역의 특성에 맞는 보건사업을 추진하고 있다는 점을 고려하면 지방자치단체의 재정수준과 보건투자가 지역주민의 건강수준에 영향을 미칠 것으로 보인다. 우리나라 17개 지방자치단체의 재정자립도를 살펴보면, 2020년 기준 서울시는 76%로 가장 높고, 전라남도는 23%로 가장 낮아 50% 넘게 차이나고 있어 지방자치단체별로 격차가 크게 벌어져있는 상황으로 보인다[5]. 또한 지방자치단체의 보건예산은 다른 분야에 비해 재정지출 비중이 매우 낮은데, 지방자치단체별 격차도 커 지역 간 건강격차의 원인이 될 수 있어 우려된다[6]. 특히 보건사업의 우선순위는 지방자치단체의 재정수준에 따라 다르게 설정될 가능성이 있으며, 우리나라의 경우 지방자치단체간 보건서비스 공급 역량의 차이도 존재하므로 재정 투자 수준이 지역 주민의 건강격차를 더 확대하는 요인이 될 수도 있을 것으로 보인다.

급격한 고령화에 따른 의료비 지출 증가를 대비해야 하는 국가적 상황에서 만성질환을 예방하기 위한 건강생활습관 제고는 매우 중요한 보건정책 중 하나이다[7]. 우리나라는 1995년 제정된 국민건강증진법을 통해 국가와 지방자치단체의 건강증진사업 추진 근거를 마련한 바 있고[8], 국민건강보험법에서도 건강증진사업을 포함하도록 하고 있어[9], 각 지방자치단체가 지역의 특성에 따라 국민의 건강생활습관 제고를 위한 사업을 추진하도록 하고 있다. 또한 우리나라는 질병관리청에서 국민 건강 수준 관련 대표적인 기반 통계인 국민건강영양조사가 2008년부터 연간 상시적인 조사를 통해 산출되고 있어, 이를 활용하여 지역주민의 건강실태를 파악하고, 과학적 근거에 기반하여 건강증진사업을 계획, 평가할 수 있는 기반이 구축되어 있다. 이에 따라 본 연구에서는 지방자치단체별 재정자립도와 보건예산 수준에 따라 지역주민의 유병률과 건강행태를 살펴봄으로써 지역의 보건재정 투자를 위한 시사점을 제시하고자 하였다.

본 연구에서는 지방자치단체의 재정자립도와 보건예산비중에 따라 지역을 분류하여 지역주민의 질병 및 건강행태의 차이를 비교해보고 지방자치단체의 보건재정역량과 지역주민의 건강생활실천역량의 관련성을 살펴보고자 하였다.

지방자치단체의 재정자립도는 재정 역량 또는 지역 자원의 영향력을 가늠할 수 있는 지표로 그동안 지방자치단체 특성을 반영한 효율적 사업수행을 위한 논의를 위해 자주 인용되는 재정지표이다[11]. 우리나라 17개 시도의 재정자립도는 서울과 일부 광역지방자치단체를 제외하고 대체로 낮은 수준이었고, 각 지방자치단체의 보건예산 비중은 전체 평균 2%수준으로 낮은 편이었다. 또한 보건분야의 지방자치 고유사업 예산을 29.4%로 보고한 연구[12]를 참고하면 우리 지방자치단체의 보건사업은 국고보조사업에 의존하는 편으로 보인다. 또한 최근 우리나라 지방자치단체의 보건분야 예산 추이는 일정하게 증가하고 있는 것으로 보고되고 있으나, 국고보조사업의 규모가 큰 상황에서 자체적인 사업을 추진하기 어려운 상황으로 평가되고 있다[13]. 특히 최근 지방자치단체 예산은 사회복지 분야의 지방비 매칭 지출이 증가하고 있어 자주재원의 격차가 커지고 있다는 평가[14, 15]가 있기도 하여 현재처럼 지방자치단체의 재정 격차가 큰 상황에서는 예방적 건강관리를 위한 보건사업 투자 역시 격차가 커지고 있을 것으로 예상되어 관심이 필요해 보인다.

본 연구의 결과, 지방자치단체의 보건재정역량에 따라 분류된 지역별로 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등 만성질환 유병률과 식품불안정율, 영양부족율, 에너지지방과잉율 등 건강실태의 차이는 없었으나, 비만율의 경우 대도시인 서울 지역이 가장 낮은 수준이었고, 농촌 중심의 지방자치단체인 강원, 전북, 전남, 경북 지역에서 가장 높은 수준으로 나타나 유의적 차이가 있는 것으로 분석되었다. 최근 국내외 연구[16, 17, 18, 19, 20]에서 도시에 비해 농촌지역에서 식습관 변화와 신체활동을 돕는 인프라 부족으로 인해 비만율이 더 높고, 더 빨리 증가하고 있다는 보고가 있어 주목할 필요가 있는 결과로 보인다. 또한 지역별로 흡연율, 고위험음주율, 유산소신체활동율, 건강식생활실천율 등 건강행태는 차이가 있는 것으로 나타났는데, 서울 지역을 기준으로 서울 이외 지역의 건강행태 관련 오즈비를 분석한 결과 지역별로 크게 39%에서 10%까지 건강행태 위험이 높게 분석되었다. 이러한 결과는 광역시도 단위의 건강수명을 비교한 연구[21]에서 서울과 지방시도간 건강수명 차이와 지역 불균형 문제를 보여주며 지역의 고유한 특성이 이런 차이에 기여한다는 점을 시사한 연구에서와 같이, 지역주민의 건강행태 차이도 지역에 분포하고 있는 다양한 사회환경적 요인이 영향을 미친 결과라고 할 수 있다.

본 연구의 결과로부터 지방자치단체 보건재정역량과 지역주민의 건강행태와의 직접적인 관련성을 설명하기에는 부족하지만, 기 수행된 연구에서도 지방자치단체의 재정역량과 지역주민의 건강 사이의 관련성을 살펴보고자 다양한 시도를 한 것으로 보인다. 서울시 자치구 대상 연구에서 보건의료와 예방서비스 지출이 높았던 자치구 주민의 건강생활실천율이 상대적으로 높았던 결과[13]나, 지방자치단체의 재정자주도와 복지예산이 높을수록 지역주민의 손상입원율이 감소했다는 결과[22], 지방자치단체의 재정자립도와 지역주민의 주관적 스트레스가 음의 상관관계를 나타냈다는 결과[23]가 그러한 연구로 볼 수 있다. 이런 연구들과 함께 미국에서 지역별 소득과 기대여명의 관련성을 분석한 결과[24]에서 재정지출이 많은 지역의 저소득군이 그렇지 않은 지역의 저소득군에 비해 기대여명이 높은 수준이었던 것을 고려하면, 지방자치단체의 보건재정역량과 지역주민의 건강 관련성을 조심스럽게 추정할 수 있을 것으로 사료된다. 특히, 우리나라는 지역의 취약한 시설과 서비스 접근 제약이 건강불평등을 악화하고 있다는 우려가 제기되고 있고[25], 중앙정부 주도의 건강증진사업[26]도 지역사회 역량이 전제되어야 효과를 담보할 수 있으므로, 건강증진사업과 같은 지역사회 기반의 보건사업을 추진함에 있어 지역사회 역량과 지방자치단체의 재정 투자 여건을 고려할 필요가 있을 것으로 보인다. 다만, 지방자치단체의 보건복지 지출과 관련한 연구[27]에서 많은 지방자치단체의 경우 자체복지노력이 재정자립도와 양의 상관성이 있지만, 인구특성과 사회복지대상자 규모에 따라 복지지출이 클 수밖에 없는 경우 재정역량과 관계없이 지출이 필요하기 때문에 음의 관계를 나타내기도 하고, 서울특별시와 같이 재정역량이 높은 지방자치단체도 2% 수준에서 보건예산을 지출하고 있는 것을 살펴보면 지방자치단체의 재정역량은 보건사업 추진에 있어 절대적인 변수로 추정하기는 어려워 보인다.

본 연구의 결과는 지방자치단체의 보건재정역량이 지역주민의 건강행태와 질병 수준에 영향을 미치는 요인이기도 하다는 점을 밝히고 있다. 이는 점차 지역간 사회경제적 격차가 커지고 있는 상황에서 건강격차의 확대를 막기 위해 중앙정부의 노력이 필요하고, 지역주민의 건강행태와 질병 수준에 따라 보건재정 투입을 결정하는 전략이 필요할 수도 있다는 점을 의미한다고 하겠다. 특히, 지역 특수성이 적은 보편적 보건사업이나 건강증진사업은 사업의 안정성을 위해 중앙정부 주도의 보조사업으로 추진하되, 지역의 건강수준과 인프라를 고려한 특화사업 지원을 통해 격차 완화를 시도해야 하고, 보건의료서비스를 위한 재원 배분 시 지역의 재정 취약성을 고려할 필요가 있다는 점을 상기시킨다고 하겠다. 결론적으로 건강에 대한 개인의 책임과 함께 사회결정요인에 대한 관심이 커지고 있는 상황에서 지역간 건강 격차를 좁히기 위해서 건강형평성 문제의 대응은 중앙정부, 지방정부, 비정부기구, 지역공동체가 협력해 유기적으로 대응할 필요가 있다는 점이 강조되어야 할 것으로 사료된다.

일찍부터 지역격차 해소에 관한 연구가 활발했던 영국에서는 건강불평등 정책 방향을 담은 마멋리뷰(Fair Society, Healthy Lives: the Marmot review)[28]에서 건강불평등 문제에 대응하기 위해 건강의 사회적 결정요인을 직시해야 한다는 점을 지적한 이후 지방도시들이 건강격차를 줄이기 위해 지방정부 네트워크를 구성하여 건강불평등을 완화하기 위한 노력을 이어왔다. 그럼에도 불구하고 코로나19 유행기간 동안 영국의 건강불평등을 다룬 빌드 백 페어러(Build back fairer)[29]를 살펴보면 팬데믹이 불평등을 증폭하고 있으며, 긴축정책 시 지방정부가 빈곤할수록 공공서비스 지출 감소폭이 증가한 사례를 들며 영국정부의 최근 감세와 긴축정책에 대한 우려를 제기하고 있었다. 우리나라의 경우도 고령화와 수도권 집중 등으로 인해 지역 격차가 급격히 확대되고 있는 상황에서 지역간 격차로 인한 건강 불평등 발생을 주의 깊게 모니터링할 필요가 있으며, 특히 최근 물가급등, 금리상승 등으로 인한 경제위기를 고려할 때 건강불평등이 확대될 위험이 있으므로 건강형평성 확보와 예방적 건강관리를 위한 중앙과 지역 정부의 건강증진사업 등 보건정책 추진 현황에 관심을 기울일 필요가 있어 보인다.

본 연구는 2016년부터 2020년까지 지방재정연감과 국민건강영양조사 자료를 활용하여 17개 광역지방자치단체의 보건재정역량에 따라 군집을 나누고 군집별 질병 유병률과 건강행태를 비교하였다. 지방자치단체를 재정자립도와 보건예산 비중을 바탕으로 5개 군집으로 분류해 성별 연령별 분포를 살펴본 결과 지역주민의 고혈압, 당뇨, 고콜레스테롤혈증의 유병률과 식품불안정율, 영양부족율, 에너지지방과잉율은 차이가 없었으나 고위험음주율, 유산소신체활동실천율, 건강식생활실천율은 유의적으로 차이가 있었다. 재정자립도가 월등히 높아 단일 군집으로 선정된 서울 지역을 기준으로 여타 지자체 군집의 건강행태 관련 오즈비를 비교한 결과 흡연율의 경우 서울 지역에 비해 강원, 전북, 전남, 경북 지역의 오즈비가 높았고, 고위험음주율의 경우 서울 지역에 비해 충북, 충남, 경남, 제주 지역의 오즈비가 높았으며, 유산소신체활동율의 경우 서울 지역에 비해 부산, 대구, 인천, 광주, 대전 지역을 제외한 나머지 군집의 오즈비가 낮았고 건강식생활실천율의 경우 울산, 세종, 경기 지역과 강원, 전북, 전남, 경북 지역에서 오즈비가 낮게 나타났다. 이상을 통해 지방자치단체의 보건재정역량은 지역주민의 건강행태에 영향을 미칠 것으로 추정할 수 있으며, 지역의 건강수준과 인프라 격차가 있는 상황에서 건강형평성을 고려한 지방자치단체의 보건재정 확보 방안에 대해 관심을 기울여야 지역간 건강격차완화를 기대할 수 있을 것으로 보인다. 다만, 본 연구에서 17개 지방자치단체의 재정자립도와 보건예산비중이라는 두 가지 재정특성만으로 분류한 5개 군집이 지역의 재정특성 차이를 설명하기에는 부족한 부분이 있어 결론의 한계가 있었으므로, 더 많은 지역재정 특성을 설명할 수 있는 변수들을 확보하여 지역의 재정특성이 지역주민의 건강에 미치는 영향을 분석하는 추가연구가 필요할 것으로 판단된다.